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ÍNDICE
MARTHA PATRICIA GUZMÁN ÁLVAREZ
Magistrada ponente
SC3075-2024
Radicación n.º 08001-31-53-016-2021-00094-02
(aprobado en sesión de catorce de noviembre de dos mil veinticuatro)
Bogotá, D.C., diecinueve (19) de diciembre de dos mil veinticuatro (2024).
Se decide el recurso extraordinario de casación interpuesto por la convocante frente a la sentencia de 1 de agosto de 2023, dictada por la Sala Civil Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Barranquilla, en el proceso verbal que promovió Clínica Altos de San Vicente
S.A.S. contra Compañía Mundial de Seguros S.A.
ANTECEDENTES
- Pretensiones.
- Fundamento fáctico.
- Actuación procesal.
- Enterada del auto admisorio de la demanda, la aseguradora se opuso al petitum, y esgrimió las excepciones de «prescripción de la acción derivada del contrato de seguro»;
- Mediante fallo de 18 de noviembre de 2022, el Juzgado Dieciséis Civil del Circuito de Barranquilla negó las pretensiones, tras advertir que 247 de las 400 reclamaciones de la Clínica Altos de San Vicente S.A.S. habían prescrito. En cuanto a las demás, indicó que «la demandante no cumplió con la carga de demostrar que las facturas (...) fuese (sic) por accidentes de tránsito en que se encuentren involucrados vehículos amparados por una póliza expedida por Mundial de Seguros S.A.».
- Inconforme con esa decisión, la parte vencida interpuso el recurso de apelación.
La sociedad demandante pidió declarar que «prest[ó] (...) servicios de salud, médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios a personas lesionadas en accidentes de tránsito por vehículos amparados con pólizas de seguro SOAT expedidas por la Compañía Mundial de Seguros S.A.». En consecuencia, solicitó condenar a
su contraparte al pago de «$592.650.758, como monto o valor de dichos servicios», junto con los intereses moratorios causados
«desde el mes siguiente a la fecha de presentación o radicación de las solicitudes (...), hasta la fecha en que se efectúe el pago», liquidados a la tasa máxima que establece la legislación mercantil.
Entre julio de 2017 y septiembre de 2019, la Clínica Altos de San Vicente S.A.S. atendió a varias personas que sufrieron lesiones en accidentes de tránsito, en los que presuntamente estuvieron involucrados vehículos cubiertos por pólizas SOAT, emitidas por la aseguradora demandada.
La demandante presentó ante la Compañía Mundial de Seguros S.A. las reclamaciones para el pago, siguiendo los lineamientos del artículo 26 del Decreto 56 de 2015 y demás normas concordantes. No obstante, esas reclamaciones fueron objetadas, bajo el argumento de que los pacientes atendidos habían presentado «pólizas prestadas».
Esto implicaría, por ejemplo, que algunas personas fingieron haber sufrido un accidente de tránsito para recibir la atención médica que necesitaban, cuando en realidad presentaban secuelas de un incidente doméstico; o bien, que se utilizaron pólizas que no correspondían a los vehículos involucrados en el siniestro.
Sin embargo, esos motivos de rechazo no están contemplados en el anexo técnico No. 6 de la Resolución
3047 de 2008, emitida por el Ministerio de la Protección Social. Además, las circunstancias fácticas en las que se basaron las objeciones no son oponibles a los beneficiarios, ni a quienes tengan derecho al pago de los servicios de salud, según lo dispone el artículo 41-3 del Decreto 56 de 2015.
«inexistencia de la obligación respecto a las reclamaciones en que se formuló objeción total»; «inexistencia de la obligación frente a la reclamación pagada»; «inexistencia de la obligación frente a la reclamación objetada por pertinencia médica»; «temeridad y mala fe», e
«inexistencia de intereses moratorios».
El Tribunal confirmó lo decidido en primera instancia. Adujo, en sustento, que de acuerdo con el articulo 2.6.1.4.4.1 del Decreto 780 de 2016, «las IPS o las personas beneficiarias, según sea el caso, deberán presentar las reclamaciones económicas a que tengan derecho con cargo a la póliza del SOAT, ante la respectiva compañía de seguros, dentro del término de prescripción establecido en el artículo 1081 del Código de Comercio».
También consideró que «el término de la prescripción ordinaria al que hace mención la norma precitada debe computarse desde que el nosocomio elevó la reclamación ante la aseguradora Mundial de Seguros S.A.», razón por la cual «las acciones que se derivan de las 247 facturas relacionadas en (...) la sentencia de primera instancia se encuentran prescritas, antes de la presentación de la demanda». Con todo, precisó que el juzgado a quo «cometió el dislate al mencionar la “prescripción de las facturas”», cuando «lo correcto es hablar de “prescripción de la acción de reclamación”, fundamentada en las facturas aportadas como pruebas».
Por otra parte, indicó que «para la Sala es acertado (sic) las valoraciones realizadas por la juez a quo, en cuanto a se determinó que Clínica Altos de San Vicente no puede endilgarle a Mundial de Seguros los costos de la atención médica prestada». Lo anterior en tanto que «no se puede concluir, sin hesitación, la existencia de un accidente de tránsito primigenio, que originó la asistencia a los lesionados, en algunos casos, y en otros, aunque si ocurrió el siniestro vial, para cobrar la prestación del servicio asistencia, no cumple con los requisitos establecidos en el Decreto-Ley 663 de 1993».
Para finalizar, resaltó que «se presentaron atenciones que eran ajenas al cubrimiento del SOAT, verbigracia, se adujo la ocurrencia de un siniestro vial, con un velocípedo que en realidad no partición en tal hecho; también se acudió a la práctica de facilitar a quien no tiene el seguro obligatorio, o éste está vencido, por parte de un tercero, para obtener la atención medida, de quien se vio involucrado en el accidente, pero, no contaba con la cobertura asegurativa, o en su defecto no se puede identificar el vehículo implicado en el accidente. Por tanto, estos cargos no son atribuibles a un automotor con una póliza de SOAT de Mundial de Seguros S.A.».
DEMANDA DE CASACIÓN
Al sustentar el recurso extraordinario de casación la convocante presentó tres cargos, fundados en las causales primera, tercera y segunda del artículo 336 del Código General del Proceso, respectivamente.
CARGO PRIMERO
Se denunció la trasgresión directa de los artículos 1077 y 1081 del Código de Comercio; 11 del Decreto 56 de
2015, compilado en el artículo 2.6.1.4.4.1 del Decreto 780
de 2016; 27, 28, 1502, 1602, 1603, 2512, 2535 y 2536 del
Código Civil; y 2, 822 y 823 del Código de Comercio.
Para la recurrente, el Tribunal atribuyó al artículo 11 del Decreto 56 de 2015 «un alcance distinto al que realmente tiene», creando «una figura de prescripción inexistente en el ordenamiento jurídico». Es, por tanto, incorrecta la conclusión de dicha corporación, según la cual «el término de prescripción
de dos años» que consagra el artículo 1081 del Código de Comercio aplica a las acciones judiciales para el cobro de gastos médicos asociados a accidentes amparados por una póliza SOAT, ya que aquella norma, en realidad, solo se refiere al plazo para presentar reclamaciones ante la respectiva aseguradora.
Insistió en que el fallo de segunda instancia «confundió el término para presentar reclamaciones, que es un procedimiento administrativo, con un término de prescripción», y que «ninguna ley establece que el término para reclamar sea equivalente o igual al término de prescripción». Y adujo también que la motivación del fallo de segunda instancia carece «de coherencia interna», pues fija «dos momentos diferentes para el inicio del término de prescripción»: uno, desde «la prestación del servicio», y otro, desde
«la formulación de la reclamación», inconsistencia que pone de manifiesto la incomprensión de las pautas que disciplinan el caso.
Finalmente, la actora alegó que la ausencia de una regla especial de prescripción para estas obligaciones, propias del ámbito del SOAT, imponía al Tribunal acudir a
«las disposiciones del Código Civil»; en particular, al artículo 2536 de dicha preceptiva, donde están establecidos los términos generales de prescripción de las acciones ejecutivas y ordinarias –cinco y diez años, respectivamente–.
CARGO SEGUNDO
La convocante sostuvo que la sentencia de segunda instancia incurrió en el vicio de incongruencia, «habida cuenta que consideró y falló excepciones que el demandado adujo y que no estaba facultado para formular, y menos para resolverse».
En punto de lo anterior indicó que, de conformidad con el artículo 2.6.1.4.4.1. del Decreto 780 de 2016, «a las víctimas de los accidentes de tránsito, a los beneficiarios o a quienes tengan derecho al pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos de que trata el presente Capítulo, no les serán oponibles excepciones derivadas de vicios o defectos relativos a la celebración del contrato o al incumplimiento de obligaciones propias del tomador. Por lo tanto, solo serán oponibles excepciones propias de la reclamación tales como pago, compensación, prescripción o transacción».
Con similar orientación, resaltó que, «pese a la claridad y contundencia normativa, la parte demandada, cuando concurrió al proceso y expuso sus defensas, invocó excepciones que no estaba autorizada aducir». Y, como si fuera poco, «el juez de primera instancia y, luego, el ad quem (...) estudiaron y acogieron el medio de defensa alusivo a la no existencia del accidente de tránsito o a defectos de la póliza utilizada (...)». Por esa vía, concluyó diciendo que, «a raíz de la aceptación y acogida de las excepciones formuladas, diferentes al pago, compensación, transacción y prescripción (...), el Tribunal permeó la controversia y habilitó la discusión de temas o puntos que no podían ser presentados y analizados en este escenario».
CARGO TERCERO
En opinión de la casacionista, el Tribunal incurrió en diversos errores de hecho y de derecho –estos últimos, relacionados con la infracción de los artículos 164, 165,
167, 176, 243, 244, 250 y 257 del Código General del Proceso–, que resultaron en la trasgresión indirecta de los preceptos 2, 822, 823, 1077 y 1081 del Código de Comercio;
11 del Decreto 56 de 2015; 143 de la Ley 1438 de 2011; 27,
28, 1495, 1502, 1602, 1603, 1618, 1619, 1620, 1621,
1622, 2512, 2535 y 2536 del Código Civil; y 38 y 39 de la
Ley 153 de 1887.
En desarrollo de esta acusación, afirmó que en el fallo impugnado se cometió en un grave desatino, al inaplicar las reglas probatorias establecidas para acreditar la ocurrencia de un accidente de tránsito en el contexto del SOAT, especialmente la prevista en el artículo 143 de la Ley 1438 de 2011, según el cual las declaraciones del médico de urgencias, emitidas en el formato oficial del Ministerio de Salud y Protección Social, constituyen «prueba suficiente» para demostrar el siniestro que ampara el seguro obligatorio.
Para la entidad impugnante, el ad quem no les reconoció ese alcance probatorio a las declaraciones de los médicos tratantes, sino que, por el contrario, asignó mayor peso demostrativo a los informes elaborados por un investigador privado, contratado por la aseguradora. Por esa vía, también criticó que no se valorara como documento público el «formato que el médico de urgencias debe diligenciar», y que se permitiera su contradicción con base en el «informe rendido por una entidad privada, contratada para ‘investigar el siniestro’ y, los testimonios de sus empleados [los de la aseguradora, se aclara]».
De otro lado, la impugnante cuestionó que se hubiera invertido la carga de la prueba, al considerar que era la parte reclamante quien «debió proceder a refutar (sic) el informe que elaboró la empresa privada, contratada para investigar el accidente de tránsito y [que], al no haberlo hecho, lo convalidó y le proveyó firmeza». También apuntó que, «al momento de radicarse la reclamación del pago, la recurrente entregó a la demandada el formulario diligenciado por el médico de urgencias que atendió a la víctima; los documentos de epicrisis y la historia de la asistencia médica, al igual que las facturas que recogían el valor de los servicios suministrados», evidencias suficientes «para formalizar y justificar el pago, en la medida en que (...) las propias normas que rigen el SOAT así lo tienen establecido».
En línea con lo anterior, explicó que, «si en cabeza de la actora radicaba el compromiso de acreditar el siniestro, y así lo hizo, a través de la prueba idónea (...), al igual que la epicrisis y la historia clínica, así como el valor del servicio, a la parte demandada le correspondía infirmar dichos documentos o lo que de ellos se desprendía, atendiendo la clase de pruebas que se expusieron, es decir, teniendo la calidad de documentos públicos».
Igualmente, censuró al Tribunal por haber perdido de vista que las 400 reclamaciones fueron «objetadas o glosadas, tanto en la [etapa prejudicial,] como dentro de esta contienda, a partir de preterir su texto en cuanto que incluían referencia de medicamentos no autorizados, o cuyo valor superaban los existentes en el mercado, además, aludían a otras circunstancias cuya exposición no está autorizada, v. gr., que el tomador las había prestado o que no referían a accidentes que, realmente, hubiesen acontecido».
Por último, afirmó que el ad quem había incurrido «en error[es] de hecho», al «restarle valor probatorio [a las reclamaciones presentadas ante la aseguradora], a partir de contenidos que no resultaba viable cuestionarlos y menos demandar su exclusión, o, lo que es peor, negar el pago por su texto», y al reconocer «al ‘informe’ presentado por la sociedad Global Red Ltda. – Investigaciones Sin Fronteras, la capacidad o fortaleza suficiente (...) para infirmar los documentos públicos que la actora adujo».
CONSIDERACIONES
El seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito – SOAT.
La conducción de vehículos automotores es considerada como una actividad riesgosa, o “peligrosa”, en tanto que «su potencialidad de causar un daño deja de ser azarosa, como ocurre con cualquier acto humano, para constituirse en eventual, probable o incluso inevitable1» (CSJ SC4966-20192). En consideración a lo anterior, los distintos sistemas jurídicos han diseñado diversos mecanismos para afrontar, de manera eficiente y sostenible, la principal externalidad
1 «En otras palabras, constituyen actividades peligrosas las que “debido a la manipulación de ciertas cosas o al ejercicio de una conducta específica que lleva ínsito el riesgo de producir una lesión o menoscabo, tiene[n] la aptitud de provocar un desequilibrio o alteración en las fuerzas que –de ordinario- despliega una persona respecto de otra” (CSJ SC, 23 oct. 2001, rad. 6315)» (nota al pie del texto original).
2 En el mismo sentido, CSJ SC, 19 abr. 1979, G. J. t. CLIX, pág. 90; CSJ SC, 17 jul. 1985, G. J. t. CLXXX, pág. 152; CSJ SC, 14 oct. 2004, rad. 7637; CSJ SC, 30 jun. 2005, rad. 1998-00650-01; CSJ
SC, 17 may. 2011, rad. 2005-00345-01; CSJ SC, 19 dic. 2012, rad. 2001-00050-01; CSJ SC10808- 2015; CSJ SC5406-2018; CSJ SC665-2019 y CSJ SC4232-2021, entre otras.
negativa de la conducción: la posibilidad de causar lesiones –o la muerte– a otras personas en un accidente de tránsito3.
Esos mecanismos tienen una función complementaria, que opera en refuerzo de las estructuras básicas de la seguridad social y la responsabilidad civil. Su propósito consiste en establecer una fuente de financiamiento cierta e inmediata para cubrir la atención médica de las víctimas de accidentes de tránsito, e incluso para ofrecerles alguna compensación por los daños padecidos, sin trasladar el costo de dicha garantía a toda la sociedad, ni depender de la solvencia o la buena voluntad de los conductores implicados en el fenómeno dañoso.
Sin perjuicio de otras soluciones excepcionales, como los esquemas de compensación universal4, la mayoría de los ordenamientos jurídicos5 gestionan el referido riesgo de lesiones o fallecimiento en accidentes de tránsito mediante seguros obligatorios de responsabilidad civil, que deben adquirirse como requisito para la circulación de cualquier tipo de vehículo automotor6.
3 Aunque se trata de una expresión de uso común, vale la pena mencionar que el artículo 2.6.1.4.3. del Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, define «accidente de tránsito» como aquel «suceso ocurrido dentro del territorio nacional, en el que se cause daño en la integridad física o mental de una o varias personas, como consecuencia del uso de la vía por al menos un vehículo automotor. No se entenderá como accidente de tránsito para los efectos de este Capítulo, aquel producido por la participación del vehículo automotor en espectáculos o actividades deportivas».
4 Como el que existe en Nueva Zelanda, a partir de la implementación del Accident Compensation Act
1972, No. 43.
5 Cfr. ZIMOLO, Armando. Normative and management characteristics of motor third party liability insurance in the world. AIDA, Paris, 2010 (En: http://www.aida.org.uk/pdf/miwp%20report.pdf).
6 Por citar solamente algunos ejemplos, así ocurre en todos los países de la Unión Europea (Directiva 2009/103/CE, modificada mediante la Directiva UE 2021/2118 del Parlamento Europeo y el Consejo de la Unión Europea); en el Reino Unido (Road Traffic Act, 1988); Japón (Automobile Liability Security Law, 1965); India (Motor Vehicles Act, 1988); República Popular China (Compulsory
En contraste, la legislación colombiana limita la exigencia de un seguro obligatorio de responsabilidad civil a los vehículos de transporte público terrestre7. A cambio, impone a todos los automóviles que transitan por las vías del territorio nacional la obligación de contratar una póliza de seguro de accidentes personales, denominada Seguro Obligatorio de Daños Corporales Causados a las Personas en Accidentes de Tránsito, o SOAT.
Aunque el SOAT fue mencionado por primera vez en el artículo 115 de la Ley 33 de 19868, su regulación integral se produjo varios años más tarde, con la expedición del Decreto 663 de 1993, o Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (EOSF), cuyo artículo 193-1 prescribe:
«Para transitar por el territorio nacional todo vehículo automotor debe estar amparado por un seguro obligatorio vigente que cubra los daños corporales que se causen a las personas en accidentes de tránsito. Quedan comprendidos dentro de lo previsto por este numeral los automotores extranjeros en tránsito por el territorio nacional. Las entidades aseguradoras a que se refiere el artículo 196 numeral 1 del presente Estatuto estarán obligadas a otorgar este seguro»9.
Dicha normativa asignó al SOAT una «función social», consistente en «cubrir la muerte o los daños corporales físicos causados a las personas; los gastos que se deban sufragar por
Automobile Liability Insurance Act, 1995); Argentina (Ley 24.449, 1994) o México (Ley de Caminos, Puentes y Autotransporte Federal, 2023).
7 Artículo 2.2.1.4.4.1. del Decreto 1079 de 2015, Único Reglamentario del Sector Transporte.
8 Norma modificatoria del Decreto-Ley 1344 de 1970, o Código Nacional Terrestre, ya derogado.
9 El artículo 42 del Código Nacional de Tránsito Terrestre vigente (Ley 769 de 2002) también prescribe una regla semejante: «Para poder transitar en el territorio nacional todos los vehículos deben estar amparados por un seguro obligatorio vigente (...)».
atención médica, quirúrgica, farmacéutica, hospitalaria, incapacidad permanente; los gastos funerarios y los ocasionados por el transporte de las víctimas a las entidades del sector salud», atendiendo, en general, a «todas las víctimas de los accidentes de tránsito, incluso las de causados por vehículos automotores no asegurados o no identificados», así como al «conductor del vehículo respectivo»10.
Esto significa que los amparos del SOAT prescinden del juicio de atribución causal que es característico de la responsabilidad civil11, y no están vinculados a un hipotético deber de reparación del agente dañador; simplemente, se activan cuando una o más personas resultan lesionadas o fallecen en un accidente de tránsito12, siendo irrelevante establecer quién es el responsable de aquel siniestro13.
El SOAT otorga cobertura para cuatro eventos específicos: (i) «Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones» (hasta 701,6814 UVT15); (ii)
«incapacidad permanente» (hasta 180 salarios mínimos legales
10 Artículo 192-2, literales a) y b), del EOSF.
11 Tan independiente es la cobertura de la responsabilidad civil, que si colisionan dos o más vehículos no se requiere atribuir la responsabilidad del evento a alguno de ellos, sino que «cada entidad aseguradora correrá con el importe de las indemnizaciones a los ocupantes de aquel que tenga asegurado» (art. 194-5, EOSF).
12 Prescribe el numeral 9 del artículo 2.6.1.4.4.1. del Decreto 780 de 2016 que «(...) el SOAT no estará sujeto a exclusión alguna y, por ende, amparará todos los eventos y circunstancias bajo las cuales se produzca un accidente de tránsito».
13 Con todo, es pertinente reseñar que la conducta de los involucrados podría dar lugar a un eventual derecho de repetición de la compañía aseguradora, en los términos del artículo 194-4 del EOSF: «[L]a compañía aseguradora podrá repetir contra el tomador por cualquier suma que haya pagado como indemnización por concepto del seguro de daños causados a las personas en accidentes de tránsito, cuando éste o quien esté conduciendo el vehículo en el momento del accidente, con su autorización, haya actuado con dolo, culpa grave o dentro de aquellas circunstancias en que el seguro adolece de vicios o defectos coetáneos a su contratación». Sobre esta norma volverá la Sala más adelante.
14 Artículo 2.6.1.4.2.3. del Decreto 780 de 2016, modificado por el artículo 2 del Decreto 2644 de
2022.
15 El valor de la UVT es fijado anualmente por la DIAN. Corresponde, para el año 2024, a $47.065 (Resolución 187 de 28 de noviembre de 2023).
diarios vigentes16 –SMLDV–17); (iii) «Muerte y gastos funerarios de la víctima como consecuencia del accidente, siempre y cuando ocurra dentro del año siguiente a la fecha de éste» (750 SMLDV18) ; y (iv)
«gastos de transporte y movilización de las víctimas a los establecimientos hospitalarios» (8,77 UVT19).
Dos de esos amparos cubren el traslado de la víctima de un accidente de tránsito al centro médico donde será atendida y los costos del tratamiento que requiera para su estabilización y recuperación. Y los dos restantes, permiten a aquellos lesionados que sufren secuelas incapacitantes permanentes, o a los familiares de quienes pierden la vida en siniestros viales, acceder a un auxilio económico, sin ningún tipo de efecto o propósito indemnizatorio.
Lo anterior muestra que el SOAT participa de las características de los de seguros de accidentes personales; no obstante, está enmarcado en una regulación especial, con enfoque social y solidario. En lugar de centrarse en la relación particular entre una víctima y su victimario, el ordenamiento patrio estableció un esquema jurídico que permite coordinar esfuerzos entre diversos actores públicos y privados, buscando optimizar la atención de esas víctimas de accidentes de tránsito –asegurados20– y el uso de los recursos pagados por los tomadores de las pólizas SOAT.
16 Para el año 2024, el gobierno nacional estableció el monto del Salario Mínimo Legal Mensual Vigente (SMLMV) en $1.300.000 (Decreto 2292 de 2023), lo que equivaldría a $43.333 diarios.
17 Artículo 193, lit. b), del EOSF, modificado por el artículo 112 del Decreto 019 de 2012.
18 Artículo 193, lit. c), del EOSF, modificado por el artículo 112 del Decreto 019 de 2012.
19 Artículo 2.6.1.4.2.19. del Decreto 780 de 2016, modificado por el artículo 3 del Decreto 2644 de
2022.
20 En ese sentido, el SOAT constituye una especie de seguro por cuenta de un tercero determinable (art. 1039, Código de Comercio): las potenciales víctimas de un accidente de tránsito.
Recuérdese, como ejemplo de esa labor conjunta, que un porcentaje de las primas recaudadas es transferido a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, para que replique las coberturas del SOAT, pero en beneficio de las víctimas de accidentes de tránsito en los que participaron vehículos no asegurados21, o no identificados22. Además, con ese “fondo común” se cubren los costos de traslados asistenciales entre instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS)23.
Otro supuesto de coordinación de esfuerzos se encuentra en el artículo 2 del Decreto 2644 de 202224, que estableció un rango diferencial por riesgo para ciertos vehículos, como motocicletas de baja cilindrada, taxis y buses o busetas de servicio público25, a los cuales aplicó una disminución en el costo de la prima del SOAT.
21 Naturalmente, en esos casos «la ADRES podrá repetir contra el propietario del vehículo que haya incumplido la obligación de contar con el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito – SOAT, para obtener el pago de las indemnizaciones efectuadas y los servicios de salud brindados a las víctimas del accidente, en este último caso, las EPS deberán reportar la información necesaria a la ADRES de manera periódica y oportuna» (art. 114, Decreto 019 de 2012).
22 Artículo 2.6.1.4.2.3. del Decreto 780 de 2016.
23 Artículo 2.6.1.4.2.1. del Decreto 780 de 2016.
24 Dice la norma en cita: «Las cuantías correspondientes a los servicios de salud prestados a las víctimas de accidente de tránsito, de evento catastrófico de origen natural, de evento terrorista o de otro evento aprobado, serán cubiertas por la compañía aseguradora del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) o por la Administradora de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), según corresponda, así: (...) 3. Por la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), cuando los servicios que se presten superen las doscientos sesenta y tres coma trece (263,13) Unidades de Valor Tributario (UVT) y hasta setecientos uno coma sesenta y ocho (701,68) Unidades de Valor Tributario (UVT), como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) y haga parte del rango diferencial por riesgo de que trata el inciso segundo del numeral primero de este artículo».
25 Específicamente, «vehículos de las categorías ciclomotor, motos de menos de 100 c.c., motos de 100
c.c. y hasta 200 c.c., motocarros tricimotos y cuadriciclos, motocarros 5 pasajeros, autos de negocios, taxis y microbuses urbanos, servicio público urbano, buses y busetas y vehículos de servicio público intermunicipal establecidas en el Anexo I del Título IV de la Parte ll de la Circular Externa 029 de 2014 de la Superintendencia Financiera de Colombia».
En ese contexto, y ante la imposibilidad de reducir también el límite de la cobertura de gastos médicos, o en su defecto, aumentar la carga financiera de las compañías aseguradoras, el gobierno nacional optó por distribuir la cuantía total de aquella cobertura, asignando al ADRES el deber de sufragar los montos que excedieran 263,13 UVT, sin superar el límite de 701,68 UVT.
Un último ejemplo de cooperación y articulación entre distintos actores público-privados tiene relación directa con el conflicto que ocupa la atención de la Sala: el esquema del SOAT involucra a las IPS, a las cuales asigna la obligación de prestar la «atención médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria por daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito»26. En contraprestación, reconoce a esas IPS «legitimación para reclamar»27 el pago de «los servicios de salud» prestados.
Reclamación y pago (o impago) de la cobertura de gastos médicos del SOAT.
Conforme a lo señalado, las IPS tienen el deber de prestar a las víctimas de accidentes de tránsito «los servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios (...) destinados a lograr su estabilización, tratamiento y la rehabilitación de sus secuelas y de las patologías generadas como consecuencia de los mencionados eventos, así como el tratamiento de las complicaciones resultantes de dichos eventos a las patologías que esta traía»28, pudiendo trasladar
27 Artículo 2.6.1.4.2.2. del Decreto 780 de 2016.
28 Artículo 2.6.1.4.2.1. del Decreto 780 de 2016.
el costo de esos servicios a la compañía aseguradora que emitió la póliza SOAT del vehículo involucrado en el siniestro vial o, en su defecto, al ADRES29, hasta concurrencia del límite de la cobertura correspondiente.
Expresado de otro modo, el amparo de «gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones» permite a las IPS que prestan atención médica a las víctimas de accidentes de tránsito reclamar de la compañía emisora de la póliza SOAT el pago de los tratamientos suministrados, sin exceder 263,13 UVT, o 701,68 UVT, según el caso. Esto implica que el seguro obligatorio es fuente de una obligación dineraria, de la cual es acreedora la IPS, y deudora correlativa la compañía aseguradora que corresponda.
El artículo 2.6.1.4.2.20. del Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, establece un procedimiento especial para que las IPS reclamen de las compañías aseguradoras esos derechos de crédito, asociados al amparo de «gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones» del SOAT:
«Para elevar la solicitud de pago de los servicios de salud prestados a víctimas de accidentes de tránsito (...), los prestadores de servicios de salud deberán radicar ante el Ministerio de Salud y Protección Social, o la entidad que se defina para el efecto o ante la aseguradora, según corresponda, los siguientes documentos:
29 La Sala no ahondará en este supuesto, dada la naturaleza jurídica del ADRES, y las restricciones subjetivas de su competencia jurisdiccional. Por tal razón, el análisis subsiguiente se circunscribirá a los casos en los cuales la obligada es una compañía aseguradora, exclusivamente.
Formulario de reclamación (...)
Cuando se trate de una víctima de accidente de tránsito:
Epicrisis o resumen clínico de atención (...).
Los documentos que soportan el contenido de la historia clínica o el resumen clínico de atención (...)
Cuando se trate de víctimas de eventos catastróficos de origen natural o de eventos terroristas (...)
Original de la factura o documento equivalente de la IPS que prestó el servicio (...).
Cuando se reclame el valor del material de osteosíntesis, factura o documento equivalente del proveedor de la IPS»30.
Adicionalmente, el artículo 194 del EOSF establece que, en tratándose de la cobertura de gastos médicos del SOAT,
«todo pago indemnizatorio se efectuará con la demostración del accidente y de sus consecuencias dañosas para la víctima. Se considerarán pruebas suficientes, además de todas aquellas que la víctima o el causahabiente puedan aducir, cualquiera de las siguientes que resulte pertinente, según la clase de amparo:
La certificación sobre la ocurrencia del accidente. El Gobierno Nacional reglamentará la forma en que habrá de demostrarse la ocurrencia de éste. Será prueba del mismo la certificación que expida el médico que atendió inicialmente la urgencia en el centro hospitalario.
La certificación de la atención por lesiones corporales o de incapacidad permanente, causadas a las personas en accidentes de tránsito, expedida por cualquier entidad médica, asistencial u hospitalaria, debidamente autorizada para funcionar (...)»
30 Artículo 2.6.1.4.2.20 del Decreto 780 de 2016.
Lo anterior implica que el médico encargado de atender a la víctima de un accidente de tránsito tiene la facultad de determinar tanto el origen de las lesiones, como el tratamiento requerido, con respaldo en la garantía de
«autonomía de los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo»31. Además, el costo de dicho tratamiento debe reflejarse en una factura, elaborada por la IPS, con base en un manual tarifario que expide y actualiza el gobierno nacional32.
En otras palabras, según el diseño y la reglamentación del SOAT, el siniestro y la pérdida del seguro obligatorio pueden acreditarse a través de documentos elaborados únicamente por el personal médico y administrativo de la entidad beneficiaria del amparo, es decir, la IPS que prestó atención a la persona lesionada en el accidente de tránsito33.
Dado que gran parte del proceso de reclamación queda en manos de la IPS, y sin dejar de lado su deber de obrar de buena fe, emerge necesario que existan mecanismos de control razonables y adecuados por parte de las compañías aseguradoras, que les permitan corroborar que los recursos del SOAT se utilicen de manera transparente y eficiente, protegiendo la integridad del
31 Artículo 17 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015.
32 Anexo Técnico n.º 1 del Decreto 780 de 2016; Decreto 2423 de 1996, modificado por el Decreto
2292 de 2023.
33 Tampoco debe perderse de vista que, a voces del artículo 2.6.1.4.3.4 del Decreto 780 de 2016, «ni el [ADRES], ni las aseguradoras autorizadas para operar el SOAT podrán solicitar a los reclamantes documentos adicionales (...) para tramitar y pagar los servicios de salud».
sistema asegurador y evitando abusos o fraudes, que puedan afectar su sostenibilidad a mediano y largo plazo.
Por tanto, no es posible afirmar que las compañías aseguradoras estén forzadas, inexorablemente, a pagar todas aquellas reclamaciones que se les presenten con el lleno de los requisitos legales. Por el contrario, el artículo 2.6.1.4.3.10. del Decreto 780 de 2016 señala que,
«presentada la reclamación, las compañías de seguros autorizadas para operar el SOAT (...), estudiarán su procedencia, para lo cual, deberán verificar la ocurrencia del hecho, la acreditación de la calidad de víctima o del beneficiario, según sea el caso, la cuantía de la reclamación, su presentación dentro del término a que refiere este capítulo y si esta ha sido o no reconocida y/o pagada con anterioridad».
Esa facultad concuerda con las previsiones de los artículos 195-6 del EOSF34 y 143 de la Ley 1438 de 2011, que establecen, en su orden, que «[c]uando (...) encuentren que existen serios motivos de objeción a la reclamación que presenten las entidades clínicas hospitalarias, deberán poner en conocimiento del reclamante tales objeciones, dentro del término previsto para el pago de la indemnización»35, y que, «[p]ara la prueba del accidente de tránsito ante la aseguradora del SOAT, será suficiente la declaración del médico de urgencias (...) sin perjuicio de la intervención de la autoridad de tránsito y de la posibilidad de que la aseguradora del SOAT realice auditorías posteriores»36.
34 Adicionado por el artículo 244-6 de la Ley 100 de 1993.
35 En mismo precepto establece lo siguiente: «No obstante, deberá en todo caso la aseguradora pagar como anticipo imputable a la indemnización, una suma equivalente al porcentaje que reglamente el Gobierno Nacional, siempre que la reclamación se haya presentado de conformidad con lo dispuesto en las normas que la regulan». Sin embargo, esa reglamentación no ha sido emitida a la fecha.
36 En línea con esa alternativa, el artículo 8 de la Resolución 3823 de 2016 del Ministerio de Salud y Protección Social, dispuso que «Las compañías aseguradoras autorizadas para operar el SOAT o el
Lo expuesto permite deducir que, tal como sucede en cualquier otro ámbito de los seguros, una vez se radiquen los documentos preestablecidos en el ordenamiento para sustentar una reclamación con cargo a la cobertura de gastos médicos del SOAT, la aseguradora correspondiente podrá proceder al pago, o negarse a hacerlo, objetando la reclamación. Y esta última decisión, a su turno, puede fundarse en razones formales, o de fondo.
Las primeras, lógicamente, estarían relacionadas con el cumplimiento de los requisitos de forma de los documentos que integran la reclamación. Se conocen como “glosas” o “no conformidades”, y son materia de profusa reglamentación37, orientada a simplificar y hacer más eficiente el procedimiento de cobro extrajudicial del que se viene hablando. Las segundas tendrían que ver con ciertos aspectos de la relación obligacional que vincula a la IPS con la aseguradora, y con supuestos de fraude atribuibles a la acreedora. A ellas se referirá la Sala posteriormente.
Acciones judiciales para el cobro de la cobertura de gastos médicos del SOAT.
Fosyga o la entidad que haga sus veces, posterior al reporte de que trata el artículo 3 de la presente Resolución o a la radicación de la reclamación, podrán realizar auditorías in situ de manera aleatoria o selectiva a los prestadores que realicen atenciones en salud derivadas de un accidente de tránsito, teniendo en cuenta lo siguiente: 1. Verificación de los siguientes aspectos: (i) La habilitación de la institución y de los servicios de salud brindados a la víctima; (ii) La entrega directa o prestación de los servicios de salud a la víctima del evento, con base en los documentos señalados en el numeral 2 del artículo 2.6.1.4.2.20 del Decreto 780 de 2016 (...)».
37 Cfr. Resolución 3047 de 2008 (modificada por las Resoluciones 416 de 2009, 3253 de 2009 y 1231 de 2012) y Decreto 2284 de 2023 (actualmente en vigor).
Dada la naturaleza jurídica de la prestación en comento, la IPS acreedora puede acudir a la jurisdicción a exigir el pago de la cobertura de gastos médicos del SOAT. A ello se refiere el citado artículo 2.6.1.4.2.2. del Decreto 780 de 2016, cuando prescribe que, «[t]ratándose de los servicios de salud (...) prestados a una víctima de accidente de tránsito (...), el legitimado para solicitar el reconocimiento y pago de los mismos (...) a la compañía de seguros que expida el SOAT (...) es el prestador de servicios de salud que haya atendido a la víctima».
La legitimación a la que se refiere la norma citada puede asimilarse a la legitimación en la causa. Aunque se refiere a la titularidad de un derecho patrimonial, lo cierto es que su juridicidad se traduce en la posibilidad de reclamación, incluso contra la voluntad del deudor, con observancia de un debido proceso y mediación de una autoridad jurisdiccional, en el marco de cualquiera de las acciones judiciales que emergen o provienen del contrato de seguro.
Es pertinente insistir en que las acciones a las que puede acudir la IPS son las derivadas del contrato de seguro, pues su derecho de crédito depende de la condición de beneficiaria de un amparo del SOAT, mientras que el débito correlativo a cargo de la compañía aseguradora se explica por haber sido la emisora de la póliza afectada. No se trata de un vínculo obligacional que surja exclusivamente de la voluntad de las partes, por supuesto, pero es evidente que la fuente jurídica de la reclamación
económica de la IPS puede rastrearse hasta el seguro obligatorio.
Por regla general, las acciones derivadas del contrato de seguro, a disposición de la IPS beneficiaria de una póliza SOAT, se pueden clasificar en dos tipos:
Por un lado, las acciones ejecutivas, a las que se puede acudir siempre y cuando transcurra un mes
«contado a partir del día en el cual el asegurado o el beneficiario o quien los represente, entregue al asegurador la reclamación aparejada de los comprobantes que sean indispensables para acreditar los requisitos del artículo 1077»; es decir, desde cuando se radican los documentos relacionados en el citado artículo 2.6.1.4.2.20 del Decreto 780 de 2016, «sin que dicha reclamación sea objetada». Así lo dispone el artículo 1053-3 del Código de Comercio, que es aplicable a estos asuntos dada la ausencia de una regla especial, propia del régimen del SOAT38.
En este punto, y en cumplimiento de la función de unificación de la jurisprudencia nacional asignada a esta Corporación, resulta conveniente reiterar que, junto con la demanda ejecutiva, la IPS acreedora debe aportar un título complejo, conformado por todos los documentos que integran una reclamación idónea por cuenta de la cobertura de gastos médicos del SOAT: (i) Formulario Único de
38 El numeral 8. del artículo 2.6.1.4.4.1. del Decreto 780 de 2016 dispone que, «en lo no regulado en el presente Capítulo para el SOAT, se aplicarán las disposiciones previstas para las aseguradoras y el contrato de seguro, establecidas en el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, en el Código de Comercio y demás disposiciones concordantes». La misma pauta se encuentra en el artículo 192-4 del EOSF, al que se referirá la Corte más adelante.
Reclamación de Accidentes de Tránsito (FURIPS)39, debidamente diligenciado; (ii) epicrisis de atención de la víctima del accidente de tránsito40; (ii) historia clínica o resumen médico de atención41, y (iv) factura de servicios e insumos42.
Por tanto, este último documento –la factura–, por sí solo, no sirve como soporte de la ejecución, pues en el esquema del SOAT solo tiene fines estrictamente contables y probatorios. No puede considerarse un título-valor, ya que no existe un contrato de compraventa de bienes o prestación servicios entre la IPS y la aseguradora que justifique su emisión; lo que existe, se reitera, es un vínculo jurídico derivado del esquema del seguro obligatorio.
Así, al no tratarse de una obligación incorporada en un instrumento cambiario, el importe de referida factura no se puede reclamar a través de la acción cambiaria, ni el documento podría circular como si fuera un título-valor43. Para habilitar el cobro ejecutivo de la cobertura de gastos médicos del SOAT, se reitera, es necesario aportar todos los documentos que el ordenamiento exige para acreditar el siniestro y la pérdida, en los términos que establecen los
39 Mediante Resolución 1645 de 2016 y Nota externa n.º 201633200889671 de 13 de mayo de esa misma anualidad, el Ministerio de Salud y Protección Social estableció el «Formulario Único de Reclamación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud por servicios prestados a víctimas de eventos catastróficos y accidentes de tránsito», o FURIPS.
40 Cuyo contenido mínimo está reglamentado en el artículo 2.6.1.4.3.5. del Decreto 780 de 2016.
41 Cuyo contenido mínimo está reglamentado en el artículo siguiente (2.6.1.4.3.6.)
42 Sobre este documento, el artículo 2.6.1.4.3.7., ibídem, simplemente señala que «la factura o documento equivalente, presentada por los Prestadores de Servicios de Salud, debe cumplir con los requisitos establecidos en las normas legales y reglamentarias vigentes».
43 En los fallos de tutela CSJ STC12896-2023; CSJ STC10912-2023 y CSJ STC14094-2022, esta Corporación ha descartado la posibilidad de que las IPS persigan el cobro de servicios médicos prestados por cuenta del SOAT a través de la acción cambiaria, es decir, aportando como título ejecutivo las “facturas” de aquellos servicios.
citados artículos 1053-3 y 1077 del estatuto mercantil, y la normativa especial del SOAT, previamente reseñada.
Por otra parte, la IPS puede acudir a las acciones declarativas, si lo que ocurrió fue que la aseguradora objetó el pago dentro del plazo legal, y la IPS considera injustificada su negativa. Dado ese supuesto –que es el que tiene lugar en el presente caso–, las pretensiones de la demanda han de orientarse a reconocer la obligación que tiene su fuente en el SOAT, y a condenar a la compañía aseguradora respectiva al pago de las prestaciones pendientes.
Añádase que, en ejercicio de las acciones ejecutiva o declarativa, la IPS acreedora puede cobrar, además de la indemnización correspondiente al amparo de gastos médicos, los réditos moratorios sobre esa suma de dinero, liquidados de conformidad con las pautas establecidas en el artículo 2.6.1.4.3.12. del Decreto 780 de 2016 –norma que, en lo medular, replica las disposiciones del precepto 1080 del Código de Comercio–, a cuyo tenor:
«Las reclamaciones presentadas ante las entidades aseguradoras autorizadas para operar el SOAT se pagarán dentro del mes siguiente a la fecha en que el asegurado o beneficiario acredite, aun extrajudicialmente, su derecho ante el asegurador de acuerdo con el artículo 1077 del Código de Comercio. Vencido este plazo, el asegurador reconocerá y pagará al reclamante, además de la obligación a su cargo y sobre el importe de ella, un interés moratorio
igual al certificado como bancario corriente por la Superintendencia Financiera aumentado en la mitad»44.
Los intereses de mora, por tanto, desempeñan un rol crucial en la arquitectura de incentivos del SOAT: promueven que la IPS beneficiaria presente reclamaciones idóneas45; impulsan a las compañías aseguradoras a pagar a tiempo los créditos que se le reclaman –dentro del mes siguiente a la radicación de la reclamación–, y las disuaden de formular objeciones infundadas, que podrían traducirse en elevadas condenas en los estrados judiciales, en tanto amalgamarían la indemnización debida y los réditos por la tardanza, liquidados a la tasa máxima que permite la ley mercantil.
Prescripción de las acciones judiciales para el cobro de la cobertura de gastos médicos del SOAT, y resolución del cargo primero.
Cuestiones generales.
Según quedó establecido, el derecho de crédito de la IPS beneficiaria del amparo de gastos médicos del SOAT tiene su fuente, justamente, en esa tipología especial de seguro obligatorio. Y siendo ello así, puede colegirse que todas las acciones judiciales para hacer efectivo ese derecho se encuentran sometidas a la regla de
44 La misma regla se reitera en el artículo 2.6.1.4.4.1. del mismo Decreto.
45 Es decir, reclamaciones acompañadas de los documentos necesarios para acreditar la ocurrencia del siniestro, así como la cuantía de la pérdida, siguiendo las precisas regulaciones del SOAT que se transcribieron en el numeral 2.2. supra.
prescripción extintiva consagrada en el artículo 1081 del Código de Comercio46, a cuyo tenor:
«La prescripción de las acciones que se derivan del contrato de seguro o de las disposiciones que lo rigen podrá ser ordinaria o extraordinaria.
La prescripción ordinaria será de dos años y empezará a correr desde el momento en que el interesado haya tenido o debido tener conocimiento del hecho que da base a la acción.
La prescripción extraordinaria será de cinco años, correrá contra toda clase de personas y empezará a contarse desde el momento en que nace el respectivo derecho».
La aplicación del aludido precepto resulta coherente con el mandato del artículo 192-4 del EOSF –titulado
«Normatividad aplicable al SOAT»–, que dispone lo siguiente: «En lo no previsto en el presente capítulo el seguro obligatorio de accidentes de tránsito se regirá por las normas que regulan el contrato de seguro terrestre en el Código de Comercio y por este Estatuto». Y una de las materias “no previstas” en la Parte Sexta, Capítulo IV, del EOSF, es, justamente, la prescripción extintiva de los derechos de los beneficiarios de las coberturas del SOAT, y de las acciones con que cuentan para su efectividad.
Añádase que, con miras a precisar el cómputo del término prescriptivo mencionado, el artículo 2.6.1.4.4.1. del Decreto 780 de 2016 dispuso lo siguiente:
46 A la misma conclusión han arribado otras autoridades judiciales (Cfr. Corte Constitucional, sentencia T-160A/19) y administrativas (Cfr. Superintendencia Financiera, Conceptos n.º 2002042135- 1 de 24 de enero de 2003, 2014081801-001 de 20 de octubre de 2014 y 2019087729-003 de 24 de septiembre de 2019; Superintendencia Nacional de Salud, Memorando n.º 3-2014-01890512).
«Son condiciones generales aplicables a la póliza del SOAT, las siguientes: 1. Pago de reclamaciones. Para tal efecto, las instituciones prestadoras de servicios de salud o las personas beneficiarias, según sea el caso, deberán presentar las reclamaciones económicas a que tengan derecho con cargo a la póliza del SOAT, ante la respectiva compañía de seguros, dentro del término de prescripción establecido en el artículo 1081 del Código de Comercio, contado a partir de:
La fecha en que la víctima fue atendida o aquella en que egresó de la institución prestadora de servicios de salud con ocasión de la atención médica que se le haya prestado, tratándose de reclamaciones por gastos de servicios de salud.
La fecha de defunción de la víctima para indemnizaciones por muerte y gastos funerarios.
La fecha en que adquirió firmeza el dictamen de pérdida de capacidad laboral, tratándose de indemnizaciones por incapacidad.
La fecha en que se prestó el servicio de transporte, tratándose de gastos relacionados con el transporte y movilización de la víctima».
La disposición anterior no establece un régimen prescriptivo especial, ni aporta nuevos elementos a la regla del artículo 1081 del estatuto mercantil, pero, dentro de su ámbito regulatorio, precisa dos cuestiones relevantes: de un lado, que la reclamación debe presentarse antes de que fenezca el término de prescripción de las obligaciones que se reclaman, y, de otro, que el «conocimiento del hecho que da base a la acción» de la IPS –hito inicial de la prescripción ordinaria– es equivalente a la fecha en la que «la víctima fue atendida o aquella en que egresó de la institución prestadora».
Para finalizar este apartado, es conveniente resaltar que, en materia de prescripción de las acciones derivadas del contrato de seguro, el legislador no distinguió
entre acciones ejecutivas y declarativas. Por tanto, sin importar cuál fuera la senda procesal elegida por la parte demandante, el término prescriptivo aplicable a la acción de cobro de las reclamaciones asociadas al amparo de gastos médicos del SOAT será, invariablemente, el que establece el artículo 1081 del Código de Comercio.
Recuérdese que, según el precedente de la Sala,
«[el artículo 1081] se refiere, sin distingos de ninguna clase, a “La prescripción de las acciones que se derivan del contrato de seguro”; lo que significa que abarca o comprende todos los medios legales existentes para que los sujetos que se encuentran formando parte de tal tipo de relación contractual, o con interés en ella y sus efectos, puedan acudir a la jurisdicción, a fin de que se les administre justicia respecto del litigio que se suscite en relación con la misma. En otras palabras: Todas las acciones que tengan como soporte el contrato de seguro sea que busquen la satisfacción del derecho, como acontece con la de ejecución, sea que persigan su esclarecimiento o reconocimiento, como sucede con las de naturaleza cognoscitiva [declarativa, en los términos empleados en esta providencia], están sometidas inexorablemente a los plazos extintivos que prevé el artículo 1081 del ordenamiento comercial» (CSJ SC, 4 mar. 1989, no publicada).
En suma, la prescripción ordinaria de las acciones ejecutivas y declarativas con que cuentan las IPS para reclamar el pago del amparo de gastos de salud del SOAT será de dos años, contados a partir del momento en que dicha IPS «haya tenido o debido tener conocimiento del hecho que da base a la acción», lo cual, según la regulación especializada, sucede cuando la víctima del accidente de tránsito «fue atendida o (...) egresó de la institución prestadora».
Resolución del cargo primero.
En su censura inicial, la Clínica Altos de San Vicente S.A.S. acusó al Tribunal de haber dado «un alcance distinto al que realmente tiene» el artículo 11 del Decreto
56 de 2015 –compilado en el artículo 2.6.1.4.4.1. del Decreto 780 de 2016–, pues, según su visión del asunto, allí no se establece un plazo prescriptivo referido a las acciones judiciales, sino «el término para presentar reclamaciones», a lo cual añadió que «ninguna ley establece que el término para reclamar sea equivalente o igual al término de prescripción».
Para la Sala, dichas quejas resultan infundadas. Como se ha expuesto, la aplicación del término de prescripción que consagra el artículo 1081 del estatuto mercantil no depende del precepto citado por la impugnante, sino de la naturaleza de las obligaciones de las que son acreedoras las IPS en el marco del esquema SOAT, sumada a la remisión supletiva que hace el canon 192-4 del EOSF a «las normas que regulan el contrato de seguro terrestre en el Código de Comercio».
En consecuencia, no es posible afirmar que las acciones judiciales para hacer valer los derechos de los beneficiarios del SOAT frente a la aseguradora carecen de reglas específicas sobre prescripción extintiva. La legislación que rige el contrato de seguro incluye una disposición especial sobre este aspecto, a la cual reenvían, de manera expresa e implícita, las reglas particulares del SOAT.
De otra parte, se advierte que no resulta para nada extraño que el término para reclamar el pago de una obligación coincida con el de prescripción de la acción judicial que corresponde para hacerla efectiva. Es más, la reclamación no hace más que afirmar la existencia de un derecho personal insoluto, del que se sabe quiénes son su acreedor y deudor, y cuál es su contenido obligacional.
Ser titular del derecho a reclamar de otra persona la satisfacción de una obligación (en términos simples, ser acreedor de alguien) implica, necesariamente, la titularidad de una acción que respalde y confiera fuerza normativa a esa obligación. La condición de acreedor de una obligación exigible equivale, por tanto, a la legitimación para presentar una acción o demanda civil, solicitando la intervención de las autoridades judiciales para que el deudor incumplido pague lo que debe y repare los perjuicios causados, haciendo uso de la fuerza legítima del Estado, si fuera necesario.
Por lo tanto, siendo la prescripción una sanción para quien no acude a las autoridades judiciales a hacer valer sus derechos dentro del plazo previsto por las leyes sustantivas, es natural que el inicio del término prescriptivo coincida con la posibilidad de que el acreedor exija al obligado el cumplimiento de la deuda. Es más, así lo establece el artículo 2535 del Código Civil: «La prescripción que extingue las acciones y derechos ajenos exige solamente cierto lapso de tiempo durante el cual no se hayan ejercido dichas acciones. Se
cuenta este tiempo desde que la obligación se haya hecho exigible».
Además, ni en el SOAT, ni en ningún otro asunto relativo a los seguros, existe un plazo adicional al que establece el artículo 1081 del Código de Comercio para radicar la reclamación extrajudicial ante la compañía aseguradora. Dicha reclamación se debe presentar durante la vigencia del derecho –sin perjuicio de las causas legales de interrupción o suspensión–, so pena de extinción, debido a la consumación del fenómeno prescriptivo.
En lo que sí le asiste razón a la casacionista es respecto al cómputo del término de prescripción en el caso concreto, ya que el tratamiento dado a este tema fue ambiguo e impreciso. En efecto, en la sentencia de primera instancia el juzgador a quo sostuvo:
«Para los fines del caso sub examine que se analiza, pertinente es insistir en que el cómputo de los dos años en el caso de las reclamaciones elevadas por la Clínica Altos de San Vicente para el pago de las atenciones a los lesionados en accidentes de tránsito con cargo de la póliza de SOAT expedida por Mundial de Seguros, inició a partir del momento en que nace el derecho, que tiene su génesis para el despacho en el instante en que se eleva la reclamación respectiva ante el asegurador del rublo (sic) del SOAT, lo que entraña que en el sub lite se inició la prescripción para las facturas relacionadas (...) en el periodo comprendido desde el día 21 de julio de 2017 hasta 20 de noviembre de 2018, teniéndose establecido que la consumación del término de prescripción extintiva para la última de dichas facturas relacionadas, es el día 20 de noviembre de 2020, y comoquiera que la demanda se presentó el día 29 de abril de 2021, es claro que todas esas facturas relacionadas (...), se encuentran prescritas por los efectos deletéreos de la
prescripción ordinaria estatuida en el artículo 1081 del Código de Comercio».
Conforme a este criterio, ratificado posteriormente por el Tribunal, el inicio del término de prescripción coincidiría con el momento de la presentación de la reclamación ante la aseguradora. Pero, tal como se explicó en el numeral 4.1.2., supra, esa prescripción realmente comienza a computarse desde cuando las víctimas de accidentes de tránsito son atendidas de forma ambulatoria, o cuando egresan después de un período de hospitalización, según el caso.
El error, sin embargo, no perjudicó a la recurrente, pues de haberse realizado el cómputo conforme a la normativa aplicable, la prescripción habría afectado 268 reclamaciones, en lugar de las 247 declaradas por las sentencias de ambas instancias. Para arribar a esta conclusión debe tenerse en cuenta que la demanda fue presentada el 29 de abril de 2021, y se notificó a la aseguradora dentro del plazo previsto por el artículo 94 del Código General del Proceso.
A primera vista, ello indicaría que el término de prescripción de las acciones de cobro, relacionadas con atenciones posteriores al 29 de abril de 2019 (dos años antes de la presentación de la demanda) fue interrumpido. Sin embargo, a este plazo bienal deben adicionarse los periodos de suspensión derivados de (i) la emergencia sanitaria por causa de la enfermedad por coronavirus
COVID-19 (107 días47), y (ii) la fase de conciliación extrajudicial (54 días48).
Estas suspensiones suman 161 días al plazo de dos años para la prescripción extintiva. Por tanto, la prescripción se habría interrumpido civilmente para aquellas obligaciones relacionadas con servicios médicos prestados o pacientes dados de alta a partir del 19 de noviembre de 2018, siendo pertinente recalcar que, en lo que respecta al cálculo de este término, no hay diferencias significativas con el análisis realizado por los jueces de instancia.
La variación radica en que aquellos declararon la prescripción de las reclamaciones presentadas antes del 20 de noviembre de 2018, cuando lo correcto hubiera sido considerar las atenciones o egresos previos a esa fecha, lo que habría extendido el efecto liberatorio a 21 obligaciones adicionales, como se observa en el cuadro adjunto:
| FACTURA N.º | ATENCIÓN / EGRESO | ¿OPERÓ LA PRESCRIPCIÓN? | |
| 1 | SV119374 | 19/12/2017 | SI |
| 2 | SV127743 | 01/03/2018 | SI |
| 3 | SV129464 | 21/03/2018 | SI |
| 4 | SV129554 | 26/03/2018 | SI |
| 5 | SV131695 | 01/04/2018 | SI |
| 6 | SV131985 | 03/04/2018 | SI |
| 7 | SV131439 | 05/04/2018 | SI |
47 Lapso comprendido entre el 16 de marzo y el 1 de julio de 2020 (Decreto 564 de 2020 y Acuerdo PCSJA20-11567).
48 Período que transcurrió entre la fecha de presentación de la solicitud (10 de diciembre de 2020) y la de expedición de la constancia de no acuerdo (2 de febrero de 2021), de conformidad con lo dispuesto en el artículo 21 de la Ley 640 de 2001, vigente por aquellas fechas.
| 8 | SV131434 | 06/04/2018 | SI |
| 9 | SV131440 | 06/04/2018 | SI |
| 10 | SV125533 | 25/04/2018 | SI |
| 11 | SV131699 | 30/04/2018 | SI |
| 12 | SV136431 | 17/05/2018 | SI |
| 13 | SV127858 | 19/05/2018 | SI |
| 14 | SV127861 | 19/05/2018 | SI |
| 15 | SV127182 | 20/05/2018 | SI |
| 16 | SV129470 | 21/05/2018 | SI |
| 17 | SV146127 | 22/05/2018 | SI |
| 18 | SV127862 | 25/05/2018 | SI |
| 19 | SV127863 | 25/05/2018 | SI |
| 20 | SV127864 | 25/05/2018 | SI |
| 21 | SV127802 | 26/05/2018 | SI |
| 22 | SV127857 | 26/05/2018 | SI |
| 23 | SV127866 | 26/05/2018 | SI |
| 24 | SV131791 | 28/05/2018 | SI |
| 25 | SV127774 | 29/05/2018 | SI |
| 26 | SV127776 | 29/05/2018 | SI |
| 27 | SV127845 | 05/06/2018 | SI |
| 28 | SV127852 | 06/06/2018 | SI |
| 29 | SV127871 | 06/06/2018 | SI |
| 30 | SV127872 | 06/06/2018 | SI |
| 31 | SV127873 | 06/06/2018 | SI |
| 32 | SV127874 | 06/06/2018 | SI |
| 33 | SV127875 | 06/06/2018 | SI |
| 34 | SV127876 | 06/06/2018 | SI |
| 35 | SV127879 | 06/06/2018 | SI |
| 36 | SV107644 | 08/06/2018 | SI |
| 37 | SV138154 | 08/06/2018 | SI |
| 38 | SV127814 | 10/06/2018 | SI |
| 39 | SV127815 | 10/06/2018 | SI |
| 40 | SV127841 | 10/06/2018 | SI |
| 41 | SV131296 | 13/06/2018 | SI |
| 42 | SV129813 | 14/06/2018 | SI |
| 43 | SV129477 | 15/06/2018 | SI |
| 44 | SV129570 | 15/06/2018 | SI |
| 45 | SV129516 | 17/06/2018 | SI |
| 46 | SV129832 | 17/06/2018 | SI |
| 47 | SV129833 | 17/06/2018 | SI |
| 48 | SV129582 | 18/06/2018 | SI |
| 49 | SV129975 | 19/06/2018 | SI |
| 50 | SV129979 | 19/06/2018 | SI |
| 51 | SV107660 | 20/06/2018 | SI |
| 52 | SV129847 | 23/06/2018 | SI |
| 53 | SV129921 | 23/06/2018 | SI |
| 54 | SV131486 | 23/06/2018 | SI |
| 55 | SV131734 | 25/06/2018 | SI |
| 56 | SV131745 | 25/06/2018 | SI |
| 57 | SV129941 | 27/06/2018 | SI |
| 58 | SV129971 | 27/06/2018 | SI |
| 59 | SV129972 | 27/06/2018 | SI |
| 60 | SV131316 | 27/06/2018 | SI |
| 61 | SV131317 | 27/06/2018 | SI |
| 62 | SV129937 | 28/06/2018 | SI |
| 63 | SV129938 | 28/06/2018 | SI |
| 64 | SV129939 | 28/06/2018 | SI |
| 65 | SV131314 | 28/06/2018 | SI |
| 66 | SV131445 | 28/06/2018 | SI |
| 67 | SV131459 | 29/06/2018 | SI |
| 68 | SV129950 | 30/06/2018 | SI |
| 69 | SV129951 | 30/06/2018 | SI |
| 70 | SV129952 | 30/06/2018 | SI |
| 71 | SV129944 | 01/07/2018 | SI |
| 72 | SV129945 | 01/07/2018 | SI |
| 73 | SV129935 | 03/07/2018 | SI |
| 74 | SV129967 | 03/07/2018 | SI |
| 75 | SV129969 | 03/07/2018 | SI |
| 76 | SV129993 | 03/07/2018 | SI |
| 77 | SV133877 | 03/07/2018 | SI |
| 78 | SV129928 | 04/07/2018 | SI |
| 79 | SV131336 | 05/07/2018 | SI |
| 80 | SV131337 | 05/07/2018 | SI |
| 81 | SV131339 | 05/07/2018 | SI |
| 82 | SV131338 | 06/07/2018 | SI |
| 83 | SV131344 | 06/07/2018 | SI |
| 84 | SV131312 | 07/07/2018 | SI |
| 85 | SV131990 | 07/07/2018 | SI |
| 86 | SV131479 | 08/07/2018 | SI |
| 87 | SV131468 | 09/07/2018 | SI |
| 88 | SV131469 | 09/07/2018 | SI |
| 89 | SV131478 | 09/07/2018 | SI |
| 90 | SV131653 | 13/07/2018 | SI |
| 91 | SV131654 | 13/07/2018 | SI |
| 92 | SV131432 | 14/07/2018 | SI |
| 93 | SV131433 | 14/07/2018 | SI |
| 94 | SV146271 | 16/07/2018 | SI |
| 95 | SV131311 | 17/07/2018 | SI |
| 96 | SV131675 | 20/07/2018 | SI |
| 97 | SV131728 | 20/07/2018 | SI |
| 98 | SV131984 | 20/07/2018 | SI |
| 99 | SV146269 | 21/07/2018 | SI |
| 100 | SV131722 | 24/07/2018 | SI |
| 101 | SA133708 | 25/07/2018 | SI |
| 102 | SV133704 | 25/07/2018 | SI |
| 103 | SV133705 | 25/07/2018 | SI |
| 104 | SV133706 | 25/07/2018 | SI |
| 105 | SV133709 | 25/07/2018 | SI |
| 106 | SV131708 | 27/07/2018 | SI |
| 107 | SV131709 | 27/07/2018 | SI |
| 108 | SV133733 | 27/07/2018 | SI |
| 109 | SV131729 | 29/07/2018 | SI |
| 110 | SV131730 | 29/07/2018 | SI |
| 111 | SV133674 | 01/08/2018 | SI |
| 112 | SV133675 | 01/08/2018 | SI |
| 113 | SV133859 | 01/08/2018 | SI |
| 114 | SV133669 | 02/08/2018 | SI |
| 115 | SV133684 | 02/08/2018 | SI |
| 116 | SV133700 | 04/08/2018 | SI |
| 117 | SV133701 | 04/08/2018 | SI |
| 118 | SV132024 | 05/08/2018 | SI |
| 119 | SV133604 | 05/08/2018 | SI |
| 120 | SV132282 | 09/08/2018 | SI |
| 121 | SV132281 | 10/08/2018 | SI |
| 122 | SV134542 | 10/08/2018 | SI |
| 123 | SV135305 | 11/08/2018 | SI |
| 124 | SV135438 | 12/08/2018 | SI |
| 125 | SV135439 | 12/08/2018 | SI |
| 126 | SV135469 | 12/08/2018 | SI |
| 127 | SV135470 | 12/08/2018 | SI |
| 128 | SV133769 | 14/08/2018 | SI |
| 129 | SV137912 | 14/08/2018 | SI |
| 130 | SV133762 | 15/08/2018 | SI |
| 131 | SV133770 | 15/08/2018 | SI |
| 132 | SV136792 | 16/08/2018 | SI |
| 133 | SV136793 | 16/08/2018 | SI |
| 134 | SV136805 | 16/08/2018 | SI |
| 135 | SV134378 | 18/08/2018 | SI |
| 136 | SV135786 | 18/08/2018 | SI |
| 137 | SV135787 | 18/08/2018 | SI |
| 138 | SV134377 | 19/08/2018 | SI |
| 139 | SV133983 | 20/08/2018 | SI |
| 140 | SV136824 | 20/08/2018 | SI |
| 141 | SV136825 | 20/08/2018 | SI |
| 142 | SV136926 | 21/08/2018 | SI |
| 143 | SV136932 | 21/08/2018 | SI |
| 144 | SV133974 | 22/08/2018 | SI |
| 145 | SV133975 | 22/08/2018 | SI |
| 146 | SV136928 | 22/08/2018 | SI |
| 147 | SV136943 | 22/08/2018 | SI |
| 148 | SV137847 | 22/08/2018 | SI |
| 149 | SV136942 | 23/08/2018 | SI |
| 150 | SV136929 | 24/08/2018 | SI |
| 151 | SV136930 | 24/08/2018 | SI |
| 152 | SV136931 | 24/08/2018 | SI |
| 153 | SV136935 | 24/08/2018 | SI |
| 154 | SV145560 | 24/08/2018 | SI |
| 155 | SV134395 | 26/08/2018 | SI |
| 156 | SV136605 | 26/08/2018 | SI |
| 157 | SV136607 | 26/08/2018 | SI |
| 158 | SV136609 | 26/08/2018 | SI |
| 159 | SV133748 | 27/08/2018 | SI |
| 160 | SV136257 | 27/08/2018 | SI |
| 161 | SV136632 | 27/08/2018 | SI |
| 162 | SV136944 | 27/08/2018 | SI |
| 163 | SV133957 | 28/08/2018 | SI |
| 164 | SV133958 | 28/08/2018 | SI |
| 165 | SV134394 | 28/08/2018 | SI |
| 166 | SV134571 | 28/08/2018 | SI |
| 167 | SV137787 | 28/08/2018 | SI |
| 168 | SV134046 | 29/08/2018 | SI |
| 169 | SV134056 | 29/08/2018 | SI |
| 170 | SV134148 | 29/08/2018 | SI |
| 171 | SV134149 | 29/08/2018 | SI |
| 172 | SV135926 | 29/08/2018 | SI |
| 173 | SV134884 | 30/08/2018 | SI |
| 174 | SV134309 | 31/08/2018 | SI |
| 175 | SV134327 | 31/08/2018 | SI |
| 176 | SV134359 | 31/08/2018 | SI |
| 177 | SV134360 | 31/08/2018 | SI |
| 178 | SV134290 | 01/09/2018 | SI |
| 179 | SV134493 | 03/09/2018 | SI |
| 180 | SV134494 | 03/09/2018 | SI |
| 181 | SV144995 | 03/09/2018 | SI |
| 182 | SV134502 | 04/09/2018 | SI |
| 183 | SV134503 | 04/09/2018 | SI |
| 184 | SV134504 | 04/09/2018 | SI |
| 185 | SV137811 | 04/09/2018 | SI |
| 186 | SV137925 | 04/09/2018 | SI |
| 187 | SV134684 | 06/09/2018 | SI |
| 188 | SV134685 | 06/09/2018 | SI |
| 189 | SV134689 | 06/09/2018 | SI |
| 190 | SV134690 | 06/09/2018 | SI |
| 191 | SV134736 | 07/09/2018 | SI |
| 192 | SV134742 | 07/09/2018 | SI |
| 193 | SV134743 | 07/09/2018 | SI |
| 194 | SV134796 | 08/09/2018 | SI |
| 195 | SV134797 | 08/09/2018 | SI |
| 196 | SV134831 | 08/09/2018 | SI |
| 197 | SV134832 | 08/09/2018 | SI |
| 198 | SV134801 | 09/09/2018 | SI |
| 199 | SV134854 | 09/09/2018 | SI |
| 200 | SV134855 | 09/09/2018 | SI |
| 201 | SV135955 | 11/09/2018 | SI |
| 202 | SV144891 | 11/09/2018 | SI |
| 203 | SV135147 | 12/09/2018 | SI |
| 204 | SV135216 | 14/09/2018 | SI |
| 205 | SV135256 | 15/09/2018 | SI |
| 206 | SV135385 | 16/09/2018 | SI |
| 207 | SV135286 | 17/09/2018 | SI |
| 208 | SV135290 | 17/09/2018 | SI |
| 209 | SV137840 | 18/09/2018 | SI |
| 210 | SV135493 | 19/09/2018 | SI |
| 211 | SV138594 | 21/09/2018 | SI |
| 212 | SV135932 | 22/09/2018 | SI |
| 213 | SV135964 | 23/09/2018 | SI |
| 214 | SV135986 | 23/09/2018 | SI |
| 215 | SV136674 | 23/09/2018 | SI |
| 216 | SV136751 | 23/09/2018 | SI |
| 217 | SV136753 | 23/09/2018 | SI |
| 218 | SV144741 | 24/09/2018 | SI |
| 219 | SV136781 | 25/09/2018 | SI |
| 220 | SV136782 | 25/09/2018 | SI |
| 221 | SV144740 | 25/09/2018 | SI |
| 222 | SV144950 | 25/09/2018 | SI |
| 223 | SV136672 | 26/09/2018 | SI |
| 224 | SV136946 | 26/09/2018 | SI |
| 225 | SV138176 | 26/09/2018 | SI |
| 226 | SV138150 | 27/09/2018 | SI |
| 227 | SV136249 | 28/09/2018 | SI |
| 228 | SV138169 | 28/09/2018 | SI |
| 229 | SV138160 | 29/09/2018 | SI |
| 230 | SV138161 | 29/09/2018 | SI |
| 231 | SV138125 | 30/09/2018 | SI |
| 232 | SV136285 | 01/10/2018 | SI |
| 233 | SV138394 | 02/10/2018 | SI |
| 234 | SV138395 | 02/10/2018 | SI |
| 235 | SV139028 | 03/10/2018 | SI |
| 236 | SV136799 | 06/10/2018 | SI |
| 237 | SV138268 | 08/10/2018 | SI |
| 238 | SV138241 | 14/10/2018 | SI |
| 239 | SV142962 | 15/10/2018 | SI |
| 240 | SV138414 | 23/10/2018 | SI |
| 241 | SV138416 | 23/10/2018 | SI |
| 242 | SV138782 | 23/10/2018 | SI |
| 243 | SV143939 | 23/10/2018 | SI |
| 244 | SV141626 | 29/10/2018 | SI |
| 245 | SV138798 | 01/11/2018 | SI |
| 246 | SV138800 | 01/11/2018 | SI |
| 247 | SV138801 | 01/11/2018 | SI49 |
| 248 | SV145638 | 02/11/2018 | SI |
| 249 | SV139087 | 03/11/2018 | SI |
| 250 | SV139088 | 03/11/2018 | SI |
| 251 | SV139075 | 06/11/2018 | SI |
| 252 | SV139076 | 06/11/2018 | SI |
| 253 | SV138818 | 07/11/2018 | SI |
| 254 | SV139071 | 07/11/2018 | SI |
| 255 | SV144360 | 08/11/2018 | SI |
| 256 | SV139481 | 09/11/2018 | SI |
| 257 | SV139482 | 09/11/2018 | SI |
| 258 | SV139483 | 09/11/2018 | SI |
| 259 | SV139488 | 09/11/2018 | SI |
| 260 | SV139489 | 09/11/2018 | SI |
| 261 | SV139492 | 09/11/2018 | SI |
| 262 | SV140893 | 16/11/2018 | SI |
| 263 | SV141058 | 16/11/2018 | SI |
| 264 | SV141059 | 16/11/2018 | SI |
| 265 | SV140795 | 17/11/2018 | SI |
| 266 | SV140884 | 17/11/2018 | SI |
| 267 | SV140895 | 17/11/2018 | SI |
49 Hasta aquí, las reclamaciones fueron declaradas prescritas por los jueces de ambas instancias.
| 268 | SV140897 | 17/11/2018 | SI50 |
| 269 | SV140205 | 19/11/2018 | NO |
| 270 | SV140799 | 22/11/2018 | NO |
| 271 | SV145470 | 22/11/2018 | NO |
| 272 | SV140822 | 24/11/2018 | NO |
| 273 | SV140857 | 24/11/2018 | NO |
| 274 | SV140858 | 24/11/2018 | NO |
| 275 | SV140969 | 26/11/2018 | NO |
| 276 | SV141040 | 28/11/2018 | NO |
| 277 | SV141041 | 28/11/2018 | NO |
| 278 | SV141043 | 28/11/2018 | NO |
| 279 | SV140753 | 29/11/2018 | NO |
| 280 | SV141557 | 03/12/2018 | NO |
| 281 | SV141622 | 03/12/2018 | NO |
| 282 | SV141631 | 03/12/2018 | NO |
| 283 | SV141632 | 03/12/2018 | NO |
| 284 | SV141636 | 03/12/2018 | NO |
| 285 | SV141106 | 04/12/2018 | NO |
| 286 | SV141588 | 04/12/2018 | NO |
| 287 | SV141207 | 06/12/2018 | NO |
| 288 | SV142716 | 06/12/2018 | NO |
| 289 | SV141616 | 07/12/2018 | NO |
| 290 | SV142845 | 07/12/2018 | NO |
| 291 | SV141508 | 08/12/2018 | NO |
| 292 | SV142692 | 08/12/2018 | NO |
| 293 | SV142830 | 09/12/2018 | NO |
| 294 | SV141423 | 11/12/2018 | NO |
| 295 | SV141767 | 13/12/2018 | NO |
| 296 | SV142868 | 21/12/2018 | NO |
| 297 | SV142869 | 21/12/2018 | NO |
| 298 | SV144419 | 25/12/2018 | NO |
| 299 | SV142678 | 27/12/2018 | NO |
| 300 | SV144293 | 06/01/2019 | NO |
| 301 | SV144294 | 06/01/2019 | NO |
| 302 | SV144306 | 10/01/2019 | NO |
| 303 | SV144809 | 13/01/2019 | NO |
| 304 | SV144807 | 14/01/2019 | NO |
| 305 | SV144808 | 14/01/2019 | NO |
| 306 | SV144812 | 16/01/2019 | NO |
| 307 | SV144813 | 16/01/2019 | NO |
50 Se reitera: en el área sombreada aparecen las reclamaciones que habrían prescrito, pero cuya extinción no fue reconocida por los jueces de instancia, como consecuencia de haber elegido como hito inicial del término prescriptivo la fecha de la radicación de las reclamaciones, y no la de prestación de los servicios o el egreso del paciente, como correspondía.
| 308 | SV144847 | 18/01/2019 | NO |
| 309 | SV146576 | 18/01/2019 | NO |
| 310 | SV145669 | 19/01/2019 | NO |
| 311 | SV145104 | 20/01/2019 | NO |
| 312 | SV145666 | 20/01/2019 | NO |
| 313 | SV145668 | 20/01/2019 | NO |
| 314 | SV145154 | 21/01/2019 | NO |
| 315 | SV145343 | 21/01/2019 | NO |
| 316 | SV145583 | 21/01/2019 | NO |
| 317 | SV145226 | 22/01/2019 | NO |
| 318 | SV145508 | 22/01/2019 | NO |
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De este modo, resulta evidente que el Tribunal no erró al determinar el plazo de la prescripción alegada; y aunque sí se equivocó al fijar el hito inicial de dicho término, este error no generó perjuicio alguno para la parte convocante.
En consecuencia, el cargo inicial no prospera.
Cargas probatorias, posibilidades de defensa de la compañía aseguradora y resolución conjunta de los cargos segundo y tercero.
Planteamiento del problema.
Previamente se describió la regulación de la cobertura de gastos médicos del SOAT, señalando que, para que la IPS beneficiaria accediera al pago correspondiente, debía presentar ante la compañía aseguradora una reclamación idónea, debiéndose entender por esa expresión aquella reclamación compuesta por el conjunto específico de documentos a los que alude el artículo 2.6.1.4.2.20 del Decreto 780 de 2016: el Formulario Único de Reclamación de Accidentes de Tránsito (FURIPS), la epicrisis, la historia clínica y la factura, todos ellos diligenciados de acuerdo con las precisas instrucciones del ordenamiento.
Salvo contadísimas excepciones, en este caso no se discute que la IPS demandante hubiera aportado las reclamaciones idóneas a las que se refieren sus pretensiones. Sin embargo, los jueces de instancia negaron la condena solicitada, tras concluir que los pacientes que aquella atendió no tenían lesiones que pudieran vincularse a un accidente de tránsito en el que hubiera estado involucrado un vehículo amparado por una póliza SOAT expedida por la convocada.
En sus dos cargos finales, la casacionista se opuso esa conclusión del ad quem mediante argumentos distintos. En primer lugar, criticó que se tramitara la excepción que terminó prosperando, perdiéndose de vista que al beneficiario del SOAT «solo [le] serán oponibles excepciones propias de la reclamación tales como pago, compensación, prescripción o transacción», según el artículo 2.6.1.4.4.1 del Decreto 780 de 2016. Y, en segundo lugar, reprochó que se le exigieran evidencias adicionales a las que contiene una reclamación idónea para acreditar su derecho, insistiendo en la inoponibilidad de la defensa de su contraparte.
Tras estas alegaciones, añade la Sala, subyace un planteamiento complejo, relacionado con una problemática esbozada en los acápites previos: las IPS beneficiarias del SOAT solo pueden demostrar la ocurrencia del siniestro y su cuantía mediante una reclamación idónea, que satisfaga los requisitos del artículo 2.6.1.4.2.20. Y ello implicaría, según la convocante, que cualquier debate procesal debería
limitarse a comprobar si se aportaron, o no, los documentos que la componen –sin verificaciones adicionales–.
En respaldo de su tesis, la recurrente recordó que, siempre que cumplan con los requerimientos legales, la reclamación y sus anexos son suficientes para acreditar la efectiva ocurrencia del riesgo asegurado y el monto de los gastos médicos a reintegrar; es decir, el siniestro y la pérdida mencionados en el artículo 1077 del Código de Comercio. Y, dado que de aquellas variables depende la viabilidad de las pretensiones en este tipo de demandas, podría concluirse que la aportación de las evidencias que enlista el artículo 2.6.1.4.2.20 del Decreto 780 de 2016 equivale a satisfacer cabalmente las cargas probatorias de la parte actora.
De esta premisa, dedujo que las aseguradoras tienen un margen muy limitado de defensa, ya que las únicas excepciones compatibles con la antedicha conclusión serían la ausencia de alguno de los documentos que componen la reclamación idónea, o un defecto formal en su elaboración (como a los que se refieren las “glosas”), salvo que se alegue la extinción de la obligación, por motivos como el pago, prescripción, transacción, entre otros.
Inoponibilidad de la defensa esgrimida por la compañía aseguradora (y sus consecuencias frente al cargo segundo).
Para responder los alegatos de la convocante, debe recordarse que, según el numeral 3 del artículo 2.6.1.4.4.1. del Decreto 780 de 2016:
«A las víctimas de los accidentes de tránsito, a los beneficiarios o a quienes tengan derecho al pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos de que trata el presente Capítulo, no les serán oponibles excepciones derivadas de vicios o defectos relativos a la celebración del contrato o al incumplimiento de obligaciones propias del tomador. Por lo tanto, solo serán oponibles excepciones propias de la reclamación tales como pago, compensación, prescripción o transacción».
La recurrente pretendió extraer de esta norma una restricción significativa, limitante del marco de competencia de los jueces de instancia. Alegó que el funcionario, so pena de inconsonancia, debe rechazar cualquier defensa distinta a las de «pago, compensación, prescripción, transacción», de forma análoga a la que se describe en el artículo 442-2 del Código General del Proceso51, que regula el cobro ejecutivo de obligaciones contenidas en providencias judiciales.
En contraposición, para la Sala la analogía propuesta resulta impropia, pues mientras el artículo 442-2 es enfático en decir que, cuando el título que se esgrime es una providencia judicial, el ejecutado no puede sino alegar cierto tipo de excepciones, el artículo 2.6.1.4.4.1. enuncia un listado ejemplificativo, que abarca una categoría amplia de defensas –las «excepciones propias de la reclamación»–.
51 «Cuando se trate del cobro de obligaciones contenidas en una providencia, conciliación o transacción aprobada por quien ejerza función jurisdiccional, sólo podrán alegarse las excepciones de pago, compensación, confusión, novación, remisión, prescripción o transacción, siempre que se basen en hechos posteriores a la respectiva providencia, la de nulidad por indebida representación o falta de notificación o emplazamiento y la de pérdida de la cosa debida».
La normativa, por tanto, no tiene un carácter restrictivo, sino orientativo. Y esta característica flexible le resta peso a la crítica formulada por la recurrente, pues no es cierto que la compañía aseguradora solamente pudiera alegar «pago, compensación, prescripción o transacción», ya que el ordenamiento deja abierta la puerta para enarbolar otro tipo de excepciones, propias del procedimiento de reclamación.
Pero, al margen de esta precisión, es indiscutible que a las IPS beneficiarias del amparo de gastos médicos del SOAT no les son oponibles las excepciones referidas a «vicios o defectos relativos a la celebración del contrato o al incumplimiento de obligaciones propias del tomador», pues así lo dispone expresamente el precepto 2.6.1.4.4.1. tantas veces referido, norma que opera como excepción a la regla del artículo 1044 del Código de Comercio52.
Y, en este caso, se admitió exactamente una defensa como esa, a pesar de la clara restricción legal. Recuérdese que, para denegar el pago de las reclamaciones que no habían prescrito, los jueces de ambas instancias acogieron la excepción que la aseguradora denominó «inexistencia de la obligación respecto a las reclamaciones frente a las que se formuló objeción total», y que se sustentaba en que
52 «Salvo estipulación en contrario, el asegurador podrá oponer al beneficiario las excepciones que hubiere podido alegar contra el tomador o el asegurado, en caso de ser estos distintos de aquél, y al asegurado las que hubiere podido alegar contra el tomador».
«casi la totalidad de las reclamaciones cuyo reconocimiento y pago se pretende mediante este proceso, se encuentran objetadas porque al adelantar el análisis de la documentación aportada con la reclamación y una vez llevadas a cabo las investigaciones pertinentes, la Compañía Mundial de Seguros
S.A. encontró que la víctima no se transportaba en un automotor asegurado por la compañía, o por otro lado la póliza suministrada correspondía a un vehiculo que no tuvo participación alguna en el accidente de tránsito».
Con base en ese alegato, el Tribunal concluyó que la convocante había prestado servicios que no correspondían a la cobertura del SOAT, pues «se adujo la ocurrencia de un siniestro vial, con un velocípedo que en realidad no participó en tal hecho», o «se acudió a la práctica de facilitar a quien no tiene el seguro obligatorio, o éste está vencido, por parte de un tercero, para obtener la atención medida, de quien se vio involucrado en el accidente, pero, no contaba con la cobertura asegurativa». Pero, en realidad, todos esos reproches constituirían incumplimientos de los tomadores del SOAT, que no debieron haberse enrostrado a la IPS demandante como motivos para negar su reclamo patrimonial.
En efecto, si se asumen como ciertos los alegatos de la demandada, serían los tomadores de pólizas SOAT expedidas por la Compañía Mundial de Seguros S.A. quienes habrían generado las atenciones irregulares, al afirmar, falsamente, que sus lesiones eran secuelas de un accidente de tránsito, cuando provenían de otro tipo de incidente; o al prestar su póliza a conductores de vehículos no asegurados, por citar dos ejemplos de comportamientos fraudulentos, contrarios a los deberes de conducta que deben observar las partes de un contrato de seguro.
En otras palabras, descartando cualquier intervención maliciosa de la IPS tratante –lo cual, en este caso, no se alegó–, un proceder fraudulento como el que describió la aseguradora al contestar la demanda solo podría darse porque el tomador de la póliza se presentó en el centro médico y, mediante engaños, hizo creer a los profesionales tratantes que sus lesiones provenían de un accidente de tránsito, sabiendo que no era así; o porque facilitó su póliza a un tercero, a consciencia de estar burlando la ley. En ambos casos, infringiendo sus deberes contractuales.
Así pues, como las faltas al deber de obrar de buena fe53 en las que se sustentó la citada excepción solo serían atribuibles a los tomadores del SOAT, no podían emplearse como justificación para no pagar las sumas de dinero de las que es acreedora la IPS. Por tanto, al acoger ese medio de defensa como soporte de la decisión de segunda instancia, el Tribunal incurrió en una grave incorrección.
53 Sobre este deber tiene dicho el precedente: «Cuando las partes realizan una regulación específica de los intereses involucrados en sus esferas dispositivas (negocio jurídico), con apego a la reglamentación normativa vigente, propician, paralelamente, que la ley les brinde el reconocimiento y convalidación de la voluntad declarada, en los términos por los que hayan optado los mismos contratantes. Pero ese posicionamiento les impone, colateralmente, la observancia irrestricta de reglas de conducta que involucran conceptos ligados a la lealtad y buena fe, tanto para sí como para con aquellos que de una u otra forma resultan afectados (Art. 1603 ibídem). La buena fe implica que las personas, cuando acuden a concretar sus negocios, deben honrar sus obligaciones y, en general, asumir para con los demás una conducta leal y plegada a los mandatos de corrección socialmente exigibles. El acatamiento de dichos principios implica para el contratante el sentimiento de proceder como lo hace cualquier ser humano digno de confianza, que honra su palabra, que actúa conforme a las buenas costumbres, que respeta a sus semejantes, que responde con honestidad sus compromisos, aviniéndose, incondicionalmente, a reconocer a sus congéneres lo que les corresponde. Obrar dentro de esos parámetros es prohijar conductas que han sido erigidas como referentes sociales de comportamientos apropiados. Obrar de buena fe es proceder con la rectitud debida, con el respeto esperado, es la actitud correcta y desprovista de elementos de engaño, de fraude o aprovechamiento de debilidades ajenas» (CSJ SC, 27 feb. 2012, rad. 2003-14027-01).
La cuestión es que, aunque ese yerro existe, no parece implicar la inconsonancia del fallo del tribunal. La congruencia procesal se refiere a la correspondencia entre «los hechos y las pretensiones aducidos en la demanda y en las demás oportunidades que este código contempla», y también a «las excepciones que aparezcan probadas y hubieren sido alegadas si así lo exige la ley», pero no hace alusión, en lo absoluto, a que las defensas invocadas por la parte convocada sean inoponibles a la convocante, por disposición legal.
Asimismo. no existe una norma que habilite al juez para rechazar de plano tales excepciones, o a eludir el deber de decidir sobre ellas en la sentencia. No es posible, simplemente, ignorar la alegación de la demandada, sino que resulta imperativo examinarla y desestimarla, así baste con decir que es inoponible a la IPS. Esto refuerza que la equivocación del Tribunal no reside en un aspecto de forma, sino en una cuestión de juzgamiento, de las que se ocupan las causales primera y segunda de casación.
El ad quem, entonces, no incurrió en un vicio de incongruencia al acoger una excepción inoponible a la IPS, sino en un error de juzgamiento. Por ello, se desestimará el cargo segundo, pero se anticipa que el tercero se abrirá paso, debido a la comentada incorrección.
Defensas contra el fraude en el SOAT
Aunque la Corte reconoce la inoponibilidad de las excepciones relacionadas con los vicios contractuales e
incumplimientos del tomador, no comparte la visión restrictiva de las posibilidades de defensa de las aseguradoras propuesta por la recurrente.
Por el contrario, la Sala considera que, así como es razonable que se permita a las IPS elaborar autónomamente todos los documentos que conforman una reclamación idónea, es igualmente válido que las aseguradoras ejerzan una auditoría rigurosa. De este modo se equilibran la eficiencia del sistema y la protección de las víctimas de accidentes de tránsito, con las exigencias de transparencia y diligencia derivadas del principio general de buena fe y los objetivos concretos del sistema SOAT.
Ese control de las aseguradoras puede tener diversos resultados, a saber: (i) revalidar la conformidad de la reclamación, habilitando el pago; (ii) identificar vicios formales que, como se ha explicado, pueden gestionarse mediante “glosas”, o “no conformidades”; o (iii) detectar irregularidades de fondo, como el pago, la prescripción, la compensación, o las situaciones de fraude. Y, ante esta última eventualidad, no resultaría procedente privar a esas compañías de mecanismos jurídicos de defensa.
Lo que sucede es que no todos esos mecanismos la liberan de su obligación frente a la IPS beneficiaria, según pasa a explicarse.
El seguro obligatorio es un pilar esencial en la protección de las víctimas de accidentes de tránsito, ya que
les garantiza recibir atención médica oportuna y completa, sin importar su capacidad económica, o la de los responsables. Su utilidad social es innegable, razón por la cual cualquier forma de comportamiento deshonesto o defraudatorio debe rechazarse rotundamente.
El SOAT constituye un sistema de cooperación complejo, basado en la confianza y la buena fe de todos los actores involucrados: aseguradoras, tomadores, IPS y beneficiarios. En este contexto, el fraude al SOAT no solo constituye un acto de engaño en perjuicio de la compañía aseguradora, sino una verdadera amenaza al equilibrio y la viabilidad financiera de todo un sistema diseñado para servir a intereses públicos valiosos.
Cuando un tomador del SOAT, u otro actor del sistema, manipula la verdad para obtener un beneficio indebido, perjudica a la compañía que emitió la póliza, y también distorsiona el uso de los recursos destinados a quienes realmente los necesitan. A largo plazo, los fraudes incrementan el costo de las pólizas, crean barreras de acceso para los beneficiarios legítimos y, en últimas, deterioran la confianza en el mercado. Además, comprometen su eficiencia y desincentivan la participación de las aseguradoras, poniendo en riesgo la sostenibilidad del sistema.
En consecuencia, todos los actores del SOAT, incluidas las autoridades que participan de sus procesos, deben actuar con el máximo compromiso ético, conscientes
de que sus acciones tienen un impacto directo en la vida de los demás y en el correcto desenvolvimiento de una herramienta jurídico-social compleja. Combatir al fraude es, por tanto, un deber legal, y también un imperativo que se alinea con los valores fundamentales de justicia, transparencia y buena fe que consagra nuestra Constitución Política.
Resulta evidente que la defensa del sistema SOAT exige que se identifiquen y promuevan mecanismos jurídicos efectivos para la prevención y oportuna sanción del fraude. La lucha contra el fraude del SOAT no puede quedar relegada a una esfera meramente discursiva, sino que ha de trascender a través de controles previos, auditorías rigurosas y un marco normativo que favorezca las acciones honestas y de buena fe de los involucrados.
En este contexto, no puede aceptarse que el papel de las compañías aseguradoras del SOAT se reduzca a una función meramente instrumental, de revisión mecánica y formal de documentos. Las aseguradoras deben desempeñar un rol activo y dinámico en la identificación de irregularidades, contribuyendo a la salvaguardia del sistema y garantizando que los recursos se asignen a las verdaderas víctimas de accidentes de tránsito, sin que ello implique obstaculizar los derechos de las IPS, o imponerles cargas excesivas.
Y, lógicamente, esa debida diligencia no es compatible con la idea de limitar las posibilidades de defensa judicial o
extrajudicial de las compañías aseguradoras. Al contrario, debe promoverse una auditoría activa, responsable, basada en evidencias, que cumpla con el propósito social del aseguramiento, y permita que los fraudes sean identificados, castigados y, de ser posible, erradicados.
Consecuente con lo anterior, la Corte insiste en que la compañía aseguradora puede alegar en su defensa cualquier supuesto de fraude del que tenga evidencia, a condición, por supuesto, de que sea imputable a la IPS demandante. Si lo es al tomador, como se alegó en este caso, el fraude le resulta inoponible a la beneficiaria – sin que ello signifique, por supuesto, que la falta quede impune–.
Así, por ejemplo, si la compañía aseguradora detecta que una IPS determinada está facturando servicios no prestados, o alterando la epicrisis o la historia clínica, para que pasen por víctimas de accidentes de tránsito quienes no lo son, podrá válidamente esgrimir esas circunstancias como excepciones en cualquiera de los escenarios judiciales a los que sea convocada por la beneficiaria de la cobertura de gastos médicos del SOAT.
En cambio, si el fraude fue cometido por el tomador o el asegurado, no puede servir como defensa contra la IPS, no solo por expresa disposición del artículo 2.6.1.4.4.1 del Decreto 780 de 2016, sino también porque, en el marco de una distribución equitativa de los riesgos del negocio asegurador, no es razonable exigir a un centro médico que
dilate el tratamiento de un paciente lesionado mientras esclarece el origen de sus lesiones, o identifica cabalmente los vehículos involucrados en el siniestro.
El cometido de las IPS en el sistema del SOAT es crucial y exige altos estándares de responsabilidad y honestidad; sin embargo, también conlleva la expectativa de que los demás actores del sistema –compañías aseguradoras, tomadores y beneficiarios– adopten conductas igualmente responsables y transparentes.
Además, cuando una persona lesionada se presenta en una clínica u hospital afirmando que sufrió un accidente de tránsito, y aporta una póliza SOAT, es deber del prestador de servicios de salud proporcionarle el tratamiento médico necesario para su recuperación, sin dilaciones ni cuestionamientos que comprometan su bienestar.
No puede, en consecuencia, imponerse al cuerpo médico una carga de verificación o investigación sobre la veracidad de los hechos que dieron lugar a la reclamación. Los profesionales de la salud no tienen la disponibilidad, la preparación, ni la autoridad para indagar sobre la autenticidad de las circunstancias del siniestro.
Su función es evaluar el estado de salud y bienestar de los pacientes (diagnosticar, tratar, hacer seguimiento de la evolución de la enfermedad, etc.), no auditar. Por ende, forzar a las IPS a que asuman tareas de vigilancia que no les competen no solo resulta inequitativo, sino que pone en
riesgo la respuesta médica oportuna y efectiva que el sistema SOAT pretende garantizar.
En síntesis, si el fraude es imputable a la IPS, la aseguradora podrá alegarlo válidamente como excepción. En cambio, cuando sea imputable al tomador – como ocurre cuando este “presta” su póliza SOAT a una persona que sufrió un accidente en un vehículo no asegurado, o tergiversa el origen de sus lesiones para presentarlas como resultado de un accidente de tránsito–, es inoponible a la clínica u hospital beneficiario del amparo de gastos médicos.
Pero es crucial señalar que esta circunstancia no implica, ni debe implicar, que el tomador del seguro quede exento de responsabilidad. El artículo 194-4 del EOSF, tras recabar en la inoponibilidad de las excepciones derivadas de vicios contractuales o incumplimientos del tomador54, estableció el siguiente derecho de repetición:
«Con todo, la compañía aseguradora podrá repetir contra el tomador por cualquier suma que haya pagado como indemnización por concepto del seguro de daños causados a las personas en accidentes de tránsito, cuando éste o quien esté conduciendo el vehículo en el momento del accidente, con su autorización, haya actuado con dolo, culpa grave o dentro de aquellas circunstancias en que el seguro adolece de vicios o defectos coetáneos a su contratación».
54 Al señalar que, «a las víctimas de los accidentes de tránsito y sus causahabientes no les serán oponibles excepciones derivadas de vicios o defectos relativos a la celebración del contrato o al incumplimiento de obligaciones propias del tomador».
Y es claro que un tomador que defrauda, miente activamente u oculta o tergiversa el origen de sus lesiones o de las lesiones de un tercero para hacer pasar como un siniestro de los que cubre el SOAT un evento que no tiene tal connotación, actúa dolosamente.
El fraude, por su naturaleza, es una acción deliberada y consciente, que revela el conocimiento de estar violando la ley. Ante este escenario, el ordenamiento jurídico permite que la aseguradora recupere las sumas pagadas, evitando que tales comportamientos fraudulentos queden sin sanción. El sistema está dotado de mecanismos eficaces para castigar a quienes, a través del engaño, buscan desvirtuar los fines del SOAT y vulnerar los principios que lo sustentan.
Epílogo: Errores de juzgamiento del Tribunal.
Tal como lo señaló la recurrente en sus cargos postreros, el ad quem cometió un grave error al permitir que, mediante la alegación de fraudes que habrían sido cometidos por tomadores del seguro SOAT, se frustrara la legítima acción de cobro de la clínica demandante. No solo permitió que se invocara una defensa que, por disposición legal, es inoponible a dicha convocante, sino que, basándose en esa misma defensa –y sin un análisis profundo–, concluyó erróneamente la inexistencia de los siniestros.
En realidad, esos siniestros estaban suficientemente demostrados con los documentos aportados junto con la demanda, es decir, cada una de las reclamaciones acompañadas de los anexos exigidos por la normativa del SOAT: los tantas veces reseñados FURIPS, epicrisis, historia clínica y factura.
No se pretende argumentar que estos documentos sean irrefutables, como ya se dejó consignado, sino que, en tanto hayan sido diligenciados de manera honesta y transparente –y en este caso no hay evidencia de lo contrario–, son suficientes para acreditar la ocurrencia de las lesiones sufridas en un accidente (siniestro) y el valor de la atención médica requerida (pérdida).
De todo lo anterior se sigue que el Tribunal transgredió la ley sustancial, en tanto privó a la legítima beneficiaria del amparo de gastos médicos del SOAT del pago de la indemnización a la que tenía derecho, obviando que, de un lado, en este caso concreto, se habían acreditado las variables fácticas de las que depende la obligación condicional de la aseguradora, y de otro, no se probó los contrario, pues todas las evidencias que aportó la Compañía Mundial de Seguros S.A. dan cuenta de un fraude atribuible a terceras personas, ajenas por completo a la IPS actora.
Por ende, el cargo tercero prospera.
SENTENCIA SUSTITUTIVA
Alcance del fallo sustitutivo.
El quiebre de la sentencia de segunda instancia fue parcial. Para desestimar las pretensiones, el Tribunal negó algunos cobros por prescripción, y otros por un evento de fraude atribuible a los tomadores del seguro.
Y el cargo inicial, único que se dirigió contra la primera de dichas cuestiones, no salió avante –aunque quedó establecido que se cometió un pequeño error en el cómputo del término prescriptivo, que redujo artificialmente el alcance de ese fenómeno liberatorio–. Por tanto, la Sala no se pronunciará sobre las 247 reclamaciones que ya se declararon prescritas en ambas instancias, y circunscribirá su análisis a las 153 reclamaciones restantes.
Sentencia de primera instancia.
El juez a quo denegó el pago de las susodichas 153 reclamaciones al amparo de estas reflexiones:
«Indudablemente, aconteció en autos, que Mundial de Seguros S.A., objetó todas las reclamaciones por las facturas, aportándose con la contestación de la demanda todos los soportes documentales, en que se edifican esas objeciones, entre las que se destacan, varias motivos como que la mayoría de las víctimas no fueron lesionados por un vehículo cubierto con la póliza SOAT de Mundial de Seguros, no habiéndose atribuido causalmente la ocurrencia del siniestro a dichos vehículos amparados por el accionado, sino en muchos casos a vehículos que huyeron de la escena del accidente y no se pudo establecer el mismo, otros eventos tratan de lesiones no ocurridas en el contexto de un accidente de tránsito, como los nutridos casos de
lesiones fruto de accidentes domésticos, práctica de deportes, caídas por perdida de equilibrio de motocicletas, lo que desvirtúa el presupuesto que las atenciones médicas sean consecuencia de un accidente de tránsito en que el vehículo involucrado se encuentre amparado con una póliza SOAT.
(...) El estrado avista la existencia de abundantes documentos aportados con la contestación de la demanda, en que se aprecia las objeciones formuladas frente a las facturas no prescritas (...), tienen la aptitud para enervar las pretensiones de existencia de las obligaciones invocadas, debido a que con las objeciones se cuestionan la existencia de esas obligaciones, en razón a que de las varias razones condensadas en esas copiosas objeciones y las pruebas arrimadas con las mismas, se establece que la atención médica prestada por Clínica Altos de San Vicente no puede imputársele su cobró a Mundial de Seguros, puesto que el accidente de tránsito percutor de la atención médica a los lesionados, no cumple con las exigencias del Decreto-Ley 663 de 1993, dado que en unas no existió ni se acreditó el siniestro, por habérsele demostrado con las objeciones que las lesiones no son fruto de un accidente de tránsito, ya sea que fueron accidentes domésticos o prácticas deportivas.
En otras reclamaciones recogidas en las facturas, se demostró que tocan con los cobros de atenciones médicas con un SOAT de un vehículo que no estuvo involucrado en el accidente de tránsito, ocurriendo que en esos casos que el dueño de un vehículo no interviniente quien generosamente presta su SOAT al accidentado para obtener la atención médica, debido a que el lesionado tenía su cobertura vencida, o en otros el vehículo involucrado en el accidente no se pudo identificar, no siendo atribuible a un automotor cobijado con una póliza de SOAT de Mundial de Seguros. Esa realidad probatoria se constata con la revisión de las documentales acompañadas con la contestación de la demanda (...), así como los abundantes documentos contentivos por las investigaciones del accidente adelantada por el demandado, visibles en la carpeta digital informes de investigación, que se encuentran en la carpeta anexos de la contestación de la demanda, no habiéndose cuestionado o tachado esas documentales, ni siquiera se desconocieron las mismas».
Sustentación del recurso de apelación.
El apoderado de la convocante expuso, en síntesis, estos argumentos:
La clínica aportó todos los documentos requeridos por la ley (FURIPS, epicrisis, historia clínica y facturas) para demostrar la prestación de servicios médicos a víctimas de accidentes de tránsito, debiéndose resaltar que, según el artículo 143 de la Ley 1438 de 2011, es suficiente la declaración del médico de urgencias sobre el accidente para acreditar el origen de las lesiones, en el marco del sistema de reclamaciones del SOAT.
Ninguna de las pruebas que aportó la demandada
«revela la existencia de una concertación, acuerdo o confabulación al margen de la ley, así como tampoco se evidencia en el expediente prueba alguna que demuestre que la Clínica Altos de San Vicente S.A.S., hubiere conocido, concertado o establecido con los lesionados o tomadores de las pólizas SOAT acuerdos de préstamos de póliza SOAT a personas accidentadas, para con ello obtener pagos por servicios de salud».
El juez a quo cometió un error al dar mayor peso a las pruebas aportadas por la aseguradora, que alegaban que los accidentes no involucraban vehículos con cobertura SOAT válida. El fallo apelado ignoró la presunción de buena fe y no se preocupó por exigir pruebas de que la clínica hubiera actuado dolosa o negligentemente.
Las excepciones basadas en fraudes cometidos por los tomadores del SOAT no son oponibles a la IPS, de
acuerdo con el numeral 3 del artículo 2.6.1.4.4.1 del Decreto 780 de 2016. La normativa prohíbe que las obligaciones del tomador afecten la reclamación por servicios prestados.
Pronunciamiento de la Sala.
Análisis de los argumentos de la apelación.
Tal como se indicó, a espacio, en las consideraciones del recurso de casación, los documentos que deben soportar cualquier reclamación con cargo a la cobertura de gastos de salud del SOAT –FURIPS, epicrisis, historia clínica y factura–no son inexpugnables, ni están exentos de cuestionamiento, pero sí son suficientes para demostrar tanto la ocurrencia del siniestro como la cuantía de la pérdida, conforme a las exigencias del artículo 1077 del Código de Comercio.
Dichos documentos, diligenciados de manera transparente y apropiada –como cabría esperar en estos casos–, permiten acreditar las variables esenciales de las que depende la efectividad de todo contrato de seguro. Por tanto, la carga de desvirtuar su contenido corresponde a la compañía aseguradora, quien debe aportar evidencias que demuestren su invalidez, y que sean oponibles a la IPS.
En este caso, es cierto que la Compañía Mundial de Seguros S.A. allegó copiosas pruebas de acciones fraudulentas, pero estas, invariablemente, apuntaban a los
tomadores del seguro, que –de manera irresponsable– habrían facilitado sus pólizas SOAT a otras personas para que fueran atendidas por cuenta de sus amparos, o mentido sobre el origen de sus lesiones. Y, por disposición expresa del artículo 2.6.1.4.4.1 del Decreto 780 de 2016, circunstancias como esas no pueden afectar el legítimo reclamo de la IPS.
En términos simples, mientras que los documentos que allegó la Clínica Altos de San Vicente S.A.S. cumplen con los requisitos normativos y son suficientes para probar el siniestro y su cuantía, las objeciones de la aseguradora carecen de simetría y oponibilidad, pues derivarían de eventuales comportamientos fraudulentos del tomador del SOAT, no de la actuación –u omisión– de la parte actora.
Cabe anotar que estas reflexiones resultan aplicables a todas las causales de “glosas” u “objeciones” que se agruparon bajo la excepción titulada «inexistencia de la obligación respecto a las reclamaciones frente a las que se formuló objeción total»; esto es, «inexistencia de accidente de tránsito»; «póliza prestada peatón»; «póliza prestada ocupante»; «aclaración de hechos», y «concurrencia de vehículos», pues a pesar de lo que pudiera sugerir su denominación, en cada caso pretendió aludirse a la manifestación mendaz que habría hecho el lesionado al ser atendido, de común acuerdo con el tomador del SOAT –y sin participación probada de la IPS demandante–.
Por lo anterior, se revocará la sentencia de primera instancia, siendo del caso estudiar las excepciones
restantes del demandado, así como la situación de las reclamaciones que, a pesar de haber prescrito, no fueron negadas por esa razón, sino con ocasión de la excepción de
«inexistencia de la obligación respecto a las reclamaciones frente a las que se formuló objeción total» a la que acaba de referirse la Sala.
Análisis de las excepciones restantes.
Amén de las defensas que acogió el juzgador a quo, la aseguradora presentó seis más; pero cinco de ellas, a saber, «póliza otra aseguradora (sic)», «ausencia de prestación del servicio», «inexistencia de la obligación frente a la reclamación pagada», «inexistencia de la obligación frente a la reclamación objetada por pertinencia médica» y «mala fe», se refieren a unas reclamaciones puntuales –SV127743, SV138150 y SV119374– respecto de las cuales operó el fenómeno de la prescripción, lo que hace innecesario cualquier pronunciamiento al respecto.
En cuanto a la restante, denominada
«inexistencia de intereses moratorios», la Sala encuentra que no está llamada a prosperar, porque la actora presentó sus reclamaciones con el lleno de los requisitos de ley, y con esa evidencia de respaldo era suficiente para entender acreditado su derecho ante el asegurador, según lo que establece el artículo 1077 del Código de Comercio.
Por consiguiente, como las reclamaciones eran formal y materialmente idóneas, y no fueron pagadas dentro del mes siguiente a su radicación, se debe condenar a la
compañía aseguradora a pagar, «además de la obligación a su cargo y sobre el importe de ella, un interés moratorio igual al certificado como bancario corriente por la Superintendencia Financiera aumentado en la mitad»55.
La cuestión de la prescripción.
Como se explicó detalladamente en el numeral 4.2.3. del recurso de casación, el juez de primera instancia incurrió en una imprecisión al computar el término prescriptivo, pues partió de la fecha de radicación de las reclamaciones, contraviniendo lo dispuesto en el artículo 2.6.1.4.4.1 del Decreto 780 de 2016, que establece que «las [IPS] (...) deberán presentar las reclamaciones económicas a que tengan derecho con cargo a la póliza del SOAT, ante la respectiva compañía de seguros, dentro del término de prescripción establecido en el artículo 1081 del Código de Comercio», contado a partir de «La fecha en que la víctima fue atendida o aquella en que egresó de la [IPS] (...)».
Es importante resaltar que el hito inicial de la prescripción ordinaria en cualquier contrato de seguro tiene naturaleza subjetiva, y se fija desde el momento en que el interesado conoció, o debió conocer, el hecho que da base a la acción –de conformidad con el artículo 1081 del Código de Comercio–. Y, por disposición legal, se entiende que la IPS beneficiaria tuvo conocimiento del hecho que fundamenta su reclamo –la prestación de los servicios médicos a una víctima de accidente de tránsito– desde
55 Artículo 2.6.1.4.3.12. y 2.6.1.4.4.1. del Decreto 780 de 2016, en concordancia con el artículo 1080 del Código de Comercio.
cuando realizó la atención, o desde que el paciente egresó de la institución.
Ahora bien, a pesar de que, por obvias razones, este aspecto no fue objeto de reparos en la apelación –el fallo apelado fue totalmente favorable a la demandada–, la Sala considera necesario corregir el error cometido en primera instancia, y declarar la prescripción de 21 reclamaciones adicionales afectadas por este fenómeno. Este ajuste se justifica por las siguientes razones:
Resulta imprescindible que la Sala imponga una condena a la aseguradora demandada, ya que se ha determinado que procede en este fallo sustitutivo. Por tanto, tasar esa condena sin tener en cuenta la prescripción de algunas reclamaciones, identificada en un aparte previo de esta misma providencia, generaría una contradicción inaceptable. Es necesario, por tanto, ajustar la condena para garantizar coherencia de la resolución del conflicto.
La corrección planteada no vulnera el principio de reformatio in pejus, ya que el fallo apelado fue totalmente desestimatorio de las pretensiones. Por tanto, ninguna decisión que se adopte ahora podría empeorar formalmente la situación del único apelante. Con todo, como se accederá parcialmente a esos reclamos, la situación de la clínica demandante mejorará, incluso si se corrige el número de las reclamaciones que deben declararse prescritas.
Aunque el error en el cómputo de la prescripción no fue objeto de apelación, esto no impide que la Corte lo subsane. Esto porque, a pesar de ser evidente, ninguna de las partes pudo plantearlo en su recurso de apelación: la demandada no tenía interés en impugnar un fallo que le fue favorable, y la IPS, al apelar, se centró en reducir el número de reclamaciones prescritas –no en aumentarlo–.
Es precisamente esta imposibilidad para que las partes abordaran el tema en la apelación lo que justifica que la Corte examine ahora esa cuestión, sin exceder sus facultades. Ello con el fin de armonizar la condena a las exigencias de las normas de orden público que regulan la prescripción extintiva, garantizando que todas las reclamaciones afectadas por ese fenómeno liberatorio reciban un tratamiento objetivo y uniforme.
En todo caso, debe resaltarse que la Compañía Mundial de Seguros S.A. alegó la prescripción en la oportunidad procesal pertinente, y lo hizo de manera general, refiriéndose a la totalidad de las pretensiones de su contraparte. Además, nunca declinó de esa defensa, ni mucho menos puede deducirse una renuncia del hecho de no haber apelado el fallo de primera instancia, ya que, se reitera, carecía de interés para impugnar.
Por lo anterior, se hará el ajuste pertinente, de manera que se declararán prescritas todas las reclamaciones asociadas a servicios prestados o egresos de pacientes anteriores al 19 de noviembre de 2018, lo que, se reitera,
incluiría tanto las 247 que identificó el juzgador a quo, como 21 reclamaciones adicionales que halló la Corte, al precisar el punto de partida del término de la prescripción de las acciones en cabeza de la IPS beneficiaria del SOAT (para un total de 268 reclamaciones prescritas).
Conclusión.
La actora aportó todos los soportes exigidos por el artículo 2.6.1.4.2.20 del Decreto 780 de 2016, lo cual, según la regulación del SOAT, resulta suficiente para acreditar las variables establecidas en el artículo 1077 del Código de Comercio. Pese a ello, la compañía aseguradora demandada no efectuó el pago correspondiente, ni demostró alguna excepción válida que justificara esa negativa.
Al contrario, la Compañía Mundial de Seguros S.A. insistió en enrostrar a su contraparte excepciones que, por disposición legal, le resultaban inoponibles, pues se referían al comportamiento contractual del tomador del seguro.
Por ende, se debe revocar parcialmente la sentencia apelada, para en su lugar ordenar el pago de las 132 reclamaciones que no prescribieron (y que corresponden a atenciones o egresos ocurridos a partir del 19 de noviembre de 2018), junto con los réditos moratorios correspondientes.
Para clarificar esos montos y fechas56 diferenciados se compendian a continuación:
| FACTURA N.º | ATENCIÓN / EGRESO | RADICADO | % DE MORA DESDE | MONTO DE CAPITAL | |
| 1 | SV140205 | 19/11/2018 | 08/01/2019 | 09/02/2019 | $ 45.100 |
| 2 | SV140799 | 22/11/2018 | 08/01/2019 | 09/02/2019 | $ 9.145.888 |
| 3 | SV140822 | 24/11/2018 | 08/01/2019 | 09/02/2019 | $ 1.362.926 |
| 4 | SV140858 | 24/11/2018 | 08/01/2019 | 09/02/2019 | $ 1.358.693 |
| 5 | SV140969 | 26/11/2018 | 08/01/2019 | 09/02/2019 | $ 1.201.238 |
| 6 | SV141040 | 28/11/2018 | 08/01/2019 | 09/02/2019 | $ 1.258.473 |
| 7 | SV141207 | 06/12/2018 | 08/01/2019 | 09/02/2019 | $ 145.592 |
| 8 | SV142716 | 06/12/2018 | 14/01/2019 | 15/02/2019 | $ 74.000 |
| 9 | SV141041 | 28/11/2018 | 01/02/2019 | 02/03/2019 | $ 260.400 |
| 10 | SV141043 | 28/11/2018 | 01/02/2019 | 02/03/2019 | $ 1.296.673 |
| 11 | SV141557 | 03/12/2018 | 01/02/2019 | 02/03/2019 | $ 1.383.078 |
| 12 | SV141622 | 03/12/2018 | 01/02/2019 | 02/03/2019 | $ 3.468.133 |
| 13 | SV141631 | 03/12/2018 | 01/02/2019 | 02/03/2019 | $ 260.400 |
| 14 | SV141106 | 04/12/2018 | 01/02/2019 | 02/03/2019 | $ 8.191.650 |
| 15 | SV141588 | 04/12/2018 | 01/02/2019 | 02/03/2019 | $ 1.711.593 |
| 16 | SV141616 | 07/12/2018 | 01/02/2019 | 02/03/2019 | $ 1.307.214 |
| 17 | SV141423 | 11/12/2018 | 01/02/2019 | 02/03/2019 | $ 45.100 |
| 18 | SV142868 | 21/12/2018 | 01/02/2019 | 02/03/2019 | $ 1.746.108 |
| 19 | SV142869 | 21/12/2018 | 01/02/2019 | 02/03/2019 | $ 1.698.601 |
| 20 | SV144419 | 25/12/2018 | 01/02/2019 | 02/03/2019 | $ 5.338.014 |
| 21 | SV142678 | 27/12/2018 | 01/02/2019 | 02/03/2019 | $ 1.588.913 |
| 22 | SV144293 | 06/01/2019 | 01/02/2019 | 02/03/2019 | $ 1.790.414 |
| 23 | SV140857 | 24/11/2018 | 07/03/2019 | 08/04/2019 | $ 260.400 |
| 24 | SV141632 | 03/12/2018 | 07/03/2019 | 08/04/2019 | $ 1.254.676 |
| 25 | SV142845 | 07/12/2018 | 07/03/2019 | 08/04/2019 | $ 7.943.630 |
| 26 | SV142830 | 09/12/2018 | 07/03/2019 | 08/04/2019 | $ 4.738.950 |
| 27 | SV141767 | 13/12/2018 | 07/03/2019 | 08/04/2019 | $ 45.100 |
| 28 | SV140753 | 29/11/2018 | 11/04/2019 | 12/05/2019 | $ 31.200 |
| 29 | SV141636 | 03/12/2018 | 11/04/2019 | 12/05/2019 | $ 437.393 |
| 30 | SV142692 | 08/12/2018 | 17/04/2019 | 18/05/2019 | $ 38.940 |
| 31 | SV144847 | 18/01/2019 | 17/04/2019 | 18/05/2019 | $ 1.805.924 |
56 Es pertinente señalar que, en todos los casos, tanto en el FURIPS, como en sus anexos, se observan varios sellos de recibido, con fechas diferentes. Para los efectos de este proceso, la Corte eligió como fecha de radicación de cada reclamación la más reciente, considerando que la situación descrita se explica por defectos de forma advertidos por la aseguradora (“glosas”), que se intentaron superar –y, de hecho, se superaron– en una segunda (o tercera) presentación de los documentos.
| 32 | SV145669 | 19/01/2019 | 17/04/2019 | 18/05/2019 | $ 2.676.239 |
| 33 | SV145389 | 23/01/2019 | 17/04/2019 | 18/05/2019 | $ 93.400 |
| 34 | SV144809 | 13/01/2019 | 23/04/2019 | 24/05/2019 | $ 738.969 |
| 35 | SV144807 | 14/01/2019 | 23/04/2019 | 24/05/2019 | $ 276.024 |
| 36 | SV144808 | 14/01/2019 | 23/04/2019 | 24/05/2019 | $ 3.251.507 |
| 37 | SV145470 | 22/11/2018 | 02/05/2019 | 03/06/2019 | $ 46.700 |
| 38 | SV141508 | 08/12/2018 | 02/05/2019 | 03/06/2019 | $ 4.123.803 |
| 39 | SV144294 | 06/01/2019 | 02/05/2019 | 03/06/2019 | $ 276.024 |
| 40 | SV144306 | 10/01/2019 | 02/05/2019 | 03/06/2019 | $ 1.823.997 |
| 41 | SV144812 | 16/01/2019 | 02/05/2019 | 03/06/2019 | $ 1.441.786 |
| 42 | SV144813 | 16/01/2019 | 02/05/2019 | 03/06/2019 | $ 787.575 |
| 43 | SV146576 | 18/01/2019 | 02/05/2019 | 03/06/2019 | $ 4.787.630 |
| 44 | SV145104 | 20/01/2019 | 02/05/2019 | 03/06/2019 | $ 2.081.306 |
| 45 | SV145666 | 20/01/2019 | 02/05/2019 | 03/06/2019 | $ 9.140.060 |
| 46 | SV145668 | 20/01/2019 | 02/05/2019 | 03/06/2019 | $ 276.000 |
| 47 | SV145154 | 21/01/2019 | 02/05/2019 | 03/06/2019 | $ 45.100 |
| 48 | SV145343 | 21/01/2019 | 02/05/2019 | 03/06/2019 | $ 1.364.450 |
| 49 | SV145583 | 21/01/2019 | 02/05/2019 | 03/06/2019 | $ 140.700 |
| 50 | SV145226 | 22/01/2019 | 02/05/2019 | 03/06/2019 | $ 45.100 |
| 51 | SV145508 | 22/01/2019 | 02/05/2019 | 03/06/2019 | $ 1.630.343 |
| 52 | SV145954 | 22/01/2019 | 02/05/2019 | 03/06/2019 | $ 276.000 |
| 53 | SV146169 | 28/01/2019 | 02/05/2019 | 03/06/2019 | $ 799.000 |
| 54 | SV146380 | 31/01/2019 | 02/05/2019 | 03/06/2019 | $ 1.816.508 |
| 55 | SV146441 | 31/01/2019 | 02/05/2019 | 03/06/2019 | $ 1.411.708 |
| 56 | SV148096 | 14/02/2019 | 09/05/2019 | 10/06/2019 | $ 3.450.085 |
| 57 | SV147692 | 18/02/2019 | 09/05/2019 | 10/06/2019 | $ 160.800 |
| 58 | SV147638 | 19/02/2019 | 09/05/2019 | 10/06/2019 | $ 45.100 |
| 59 | SV148000 | 22/02/2019 | 09/05/2019 | 10/06/2019 | $ 1.338.706 |
| 60 | SV148029 | 22/02/2019 | 09/05/2019 | 10/06/2019 | $ 1.435.233 |
| 61 | SV148030 | 22/02/2019 | 09/05/2019 | 10/06/2019 | $ 276.000 |
| 62 | SV148632 | 22/02/2019 | 09/05/2019 | 10/06/2019 | $ 16.983.949 |
| 63 | SV148288 | 28/02/2019 | 09/05/2019 | 10/06/2019 | $ 176.400 |
| 64 | SV148869 | 09/03/2019 | 09/05/2019 | 10/06/2019 | $ 88.900 |
| 65 | SV149216 | 11/03/2019 | 09/05/2019 | 10/06/2019 | $ 1.509.813 |
| 66 | SV152887 | 30/04/2019 | 13/05/2019 | 14/06/2019 | $ 47.800 |
| 67 | SV148640 | 04/03/2019 | 17/05/2019 | 18/06/2019 | $ 6.451.670 |
| 68 | SV149120 | 12/03/2019 | 17/05/2019 | 18/06/2019 | $ 38.518 |
| 69 | SV149389 | 14/03/2019 | 17/05/2019 | 18/06/2019 | $ 1.867.088 |
| 70 | SV149477 | 14/03/2019 | 17/05/2019 | 18/06/2019 | $ 276.000 |
| 71 | SV149615 | 18/03/2019 | 17/05/2019 | 18/06/2019 | $ 47.800 |
| 72 | SV149617 | 18/03/2019 | 17/05/2019 | 18/06/2019 | $ 47.800 |
| 73 | SV149649 | 18/03/2019 | 17/05/2019 | 18/06/2019 | $ 47.800 |
| 74 | SV150414 | 28/03/2019 | 22/05/2019 | 23/06/2019 | $ 88.900 |
| 75 | SV155031 | 23/05/2019 | 04/06/2019 | 05/07/2019 | $ 1.527.253 |
| 76 | SV155559 | 27/05/2019 | 10/06/2019 | 11/07/2019 | $ 1.100.600 |
| 77 | SV155402 | 30/05/2019 | 10/06/2019 | 11/07/2019 | $ 33.100 |
| 78 | SV155880 | 29/05/2019 | 11/06/2019 | 12/07/2019 | $ 2.650.432 |
| 79 | SV156176 | 11/06/2019 | 17/06/2019 | 18/07/2019 | $ 72.880 |
| 80 | SV151093 | 21/03/2019 | 20/06/2019 | 21/07/2019 | $ 60.500 |
| 81 | SV150355 | 25/03/2019 | 20/06/2019 | 21/07/2019 | $ 2.618.885 |
| 82 | SV151102 | 03/04/2019 | 20/06/2019 | 21/07/2019 | $ 1.302.826 |
| 83 | SV151103 | 03/04/2019 | 20/06/2019 | 21/07/2019 | $ 1.391.133 |
| 84 | SV151104 | 03/04/2019 | 20/06/2019 | 21/07/2019 | $ 276.000 |
| 85 | SV156940 | 05/06/2019 | 03/07/2019 | 04/08/2019 | $ 276.000 |
| 86 | SV156901 | 17/06/2019 | 03/07/2019 | 04/08/2019 | $ 276.000 |
| 87 | SV156902 | 17/06/2019 | 03/07/2019 | 04/08/2019 | $ 1.386.742 |
| 88 | SV151509 | 26/02/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 6.011.233 |
| 89 | SV151249 | 30/03/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 5.497.530 |
| 90 | SV151547 | 04/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 63.900 |
| 91 | SV151506 | 05/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 9.805.308 |
| 92 | SV151512 | 05/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 9.373.198 |
| 93 | SV151513 | 05/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 276.000 |
| 94 | SV151436 | 09/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 86.093 |
| 95 | SV151742 | 09/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 44.000 |
| 96 | SV151658 | 11/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 1.329.578 |
| 97 | SV152016 | 11/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 1.835.213 |
| 98 | SV152022 | 11/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 1.068.678 |
| 99 | SV152114 | 11/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 259.034 |
| 100 | SV152118 | 11/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 1.359.368 |
| 101 | SV152005 | 12/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 1.456.620 |
| 102 | SV152122 | 12/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 1.293.393 |
| 103 | SV151693 | 13/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 47.800 |
| 104 | SV152057 | 15/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 1.416.538 |
| 105 | SV152438 | 15/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 1.023.430 |
| 106 | SV152269 | 16/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 233.063 |
| 107 | SV152295 | 18/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 1.474.571 |
| 108 | SV152202 | 22/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 94.500 |
| 109 | SV153020 | 25/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 2.129.713 |
| 110 | SV153023 | 25/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 2.384.230 |
| 111 | SV152672 | 26/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 71.020 |
| 112 | SV153379 | 30/04/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 430.100 |
| 113 | SV157403 | 25/06/2019 | 05/07/2019 | 06/08/2019 | $ 276.000 |
| 114 | SV150367 | 27/03/2019 | 10/07/2019 | 11/08/2019 | $ 838.195 |
| 115 | SV150368 | 27/03/2019 | 10/07/2019 | 11/08/2019 | $ 276.000 |
| 116 | SV153405 | 02/05/2019 | 10/07/2019 | 11/08/2019 | $ 2.239.506 |
| 117 | SV153439 | 03/05/2019 | 10/07/2019 | 11/08/2019 | $ 1.413.823 |
| 118 | SV153440 | 03/05/2019 | 10/07/2019 | 11/08/2019 | $ 1.445.293 |
| 119 | SV153665 | 13/05/2019 | 10/07/2019 | 11/08/2019 | $ 47.800 |
| 120 | SV154024 | 16/05/2019 | 10/07/2019 | 11/08/2019 | $ 47.800 |
| 121 | SV154224 | 16/05/2019 | 10/07/2019 | 11/08/2019 | $ 60.500 |
| 122 | SV154281 | 20/05/2019 | 10/07/2019 | 11/08/2019 | $ 70.700 |
| 123 | SV154658 | 21/05/2019 | 10/07/2019 | 11/08/2019 | $ 1.787.868 |
| 124 | SV158305 | 09/07/2019 | 18/07/2019 | 19/08/2019 | $ 8.004.517 |
| 125 | SV158307 | 09/07/2019 | 18/07/2019 | 19/08/2019 | $ 276.000 |
| 126 | SV155042 | 28/05/2019 | 23/07/2019 | 24/08/2019 | $ 47.800 |
| 127 | SV156939 | 05/06/2019 | 23/07/2019 | 24/08/2019 | $ 22.082.456 |
| 128 | SV155164 | 23/05/2019 | 01/08/2019 | 02/09/2019 | $ 46.700 |
| 129 | SV160966 | 12/08/2019 | 21/08/2019 | 22/09/2019 | $ 69.800 |
| 130 | SV154550 | 23/05/2019 | 11/09/2019 | 12/10/2019 | $ 105.400 |
| 131 | SV148098 | 12/02/2019 | 01/11/2019 | 02/12/2019 | $ 13.101.840 |
| 132 | SV164461 | 20/09/2019 | 03/12/2019 | 04/01/2020 | $ 1.599.147 |
| CAPITAL TOTAL: | $ 250.836.312 | ||||
En consecuencia, se ordenará a la Compañía Mundial de Seguros S.A. pagar a la IPS convocante: (i)
$250.836.312, correspondientes al capital de 132 reclamaciones impagadas; (ii) $373.495.268, por concepto de intereses de mora generados hasta el 30 de septiembre de 2024; y (iii) los intereses de mora que se causen en adelante sobre la mencionada suma de capital, liquidados a la tasa máxima legalmente permitida. Estas cifras encuentran respaldo en la tabla de liquidación que se presenta a continuación57:
| FECHA INICIAL | FECHA FINAL | TML EA | INTERÉS PERÍODO | SALDO CAPITAL | SALDO TOTAL |
| 9/02/19 | 14/02/19 | 29,55% | $ 62.667 | $ 14.517.910 | $ 14.580.577 |
| 15/02/19 | 28/02/19 | 29,55% | $ 146.967 | $ 14.591.910 | $ 14.801.544 |
| 1/03/19 | 1/03/19 | 29,06% | $ 10.342 | $ 14.591.910 | $ 14.811.886 |
| 2/03/19 | 31/03/19 | 29,06% | $ 950.003 | $ 44.678.201 | $ 45.848.180 |
| 1/04/19 | 7/04/19 | 28,98% | $ 221.162 | $ 44.678.201 | $ 46.069.342 |
57 Para simplificar el cálculo, las reclamaciones se agruparon según su fecha de radicación. Las casillas sombreadas señalan las fechas en las que se radicaron nuevos grupos de reclamaciones, y en ellas se muestra el capital acumulado de manera progresiva, hasta alcanzar $250.836.312.
| 8/04/19 | 30/04/19 | 28,98% | $ 958.329 | $ 58.920.957 | $ 61.270.427 |
| 1/05/19 | 11/05/19 | 29,01% | $ 458.750 | $ 58.920.957 | $ 61.729.177 |
| 12/05/19 | 17/05/19 | 29,01% | $ 252.217 | $ 59.389.550 | $ 62.449.988 |
| 18/05/19 | 23/05/19 | 179,01% | $ 1.096.113 | $ 64.004.053 | $ 68.160.604 |
| 24/05/19 | 31/05/19 | 329,01% | $ 2.213.877 | $ 68.270.553 | $ 74.640.980 |
| 1/06/19 | 2/06/19 | 28,95% | $ 96.468 | $ 68.270.553 | $ 74.737.448 |
| 3/06/19 | 9/06/19 | 28,95% | $ 497.448 | $ 100.584.343 | $ 107.548.686 |
| 10/06/19 | 13/06/19 | 28,95% | $ 356.221 | $ 126.049.329 | $ 133.369.894 |
| 14/06/19 | 17/06/19 | 28,95% | $ 356.357 | $ 126.097.129 | $ 133.774.050 |
| 18/06/19 | 22/06/19 | 28,95% | $ 476.450 | $ 134.873.805 | $ 143.027.176 |
| 23/06/19 | 30/06/19 | 28,95% | $ 762.822 | $ 134.962.705 | $ 143.878.898 |
| 1/07/19 | 4/07/19 | 43,92% | $ 546.256 | $ 134.962.705 | $ 144.425.155 |
| 5/07/19 | 10/07/19 | 43,92% | $ 828.657 | $ 136.489.958 | $ 146.781.065 |
| 11/07/19 | 11/07/19 | 43,92% | $ 139.257 | $ 137.623.658 | $ 148.054.021 |
| 12/07/19 | 17/07/19 | 43,92% | $ 851.631 | $ 140.274.090 | $ 151.556.084 |
| 18/07/19 | 20/07/19 | 43,92% | $ 426.037 | $ 140.346.970 | $ 152.055.001 |
| 21/07/19 | 31/07/19 | 43,92% | $ 1.625.015 | $ 145.996.314 | $ 159.329.360 |
| 1/08/19 | 3/08/19 | 28,98% | $ 309.728 | $ 145.996.314 | $ 159.639.088 |
| 4/08/19 | 5/08/19 | 28,98% | $ 209.227 | $ 147.935.056 | $ 161.787.057 |
| 6/08/19 | 10/08/19 | 28,98% | $ 697.524 | $ 197.275.167 | $ 211.824.692 |
| 11/08/19 | 18/08/19 | 28,98% | $ 1.162.584 | $ 205.502.652 | $ 221.214.761 |
| 19/08/19 | 23/08/19 | 28,98% | $ 755.893 | $ 213.783.169 | $ 230.251.171 |
| 24/08/19 | 31/08/19 | 28,98% | $ 1.334.626 | $ 235.913.425 | $ 253.716.053 |
| 1/09/19 | 1/09/19 | 28,98% | $ 166.828 | $ 235.913.425 | $ 253.882.881 |
| 2/09/19 | 21/09/19 | 28,98% | $ 3.337.225 | $ 235.960.125 | $ 257.266.807 |
| 22/09/19 | 30/09/19 | 28,98% | $ 1.502.196 | $ 236.029.925 | $ 258.838.802 |
| 1/10/19 | 11/10/19 | 28,65% | $ 1.817.528 | $ 236.029.925 | $ 260.656.330 |
| 12/10/19 | 31/10/19 | 28,65% | $ 3.306.072 | $ 236.135.325 | $ 264.067.802 |
| 1/11/19 | 30/11/19 | 28,55% | $ 4.943.030 | $ 236.135.325 | $ 269.010.832 |
| 1/12/19 | 1/12/19 | 28,37% | $ 163.848 | $ 236.135.325 | $ 269.174.680 |
| 2/12/19 | 31/12/19 | 28,37% | $ 5.188.167 | $ 249.237.165 | $ 287.464.686 |
| 1/01/20 | 3/01/20 | 28,16% | $ 515.414 | $ 249.237.165 | $ 287.980.100 |
| 4/01/20 | 31/01/20 | 28,16% | $ 4.841.393 | $ 250.836.312 | $ 294.420.640 |
| 1/02/20 | 29/02/20 | 28,59% | $ 5.082.818 | $ 250.836.312 | $ 299.503.457 |
| 1/03/20 | 31/03/20 | 28,43% | $ 5.405.604 | $ 250.836.312 | $ 304.909.061 |
| 1/04/20 | 30/04/20 | 28,04% | $ 5.167.611 | $ 250.836.312 | $ 310.076.672 |
| 1/05/20 | 31/05/20 | 27,29% | $ 5.212.880 | $ 250.836.312 | $ 315.289.552 |
| 1/06/20 | 30/06/20 | 27,18% | $ 5.027.461 | $ 250.836.312 | $ 320.317.013 |
| 1/07/20 | 31/07/20 | 27,18% | $ 5.195.043 | $ 250.836.312 | $ 325.512.055 |
| 1/08/20 | 31/08/20 | 27,44% | $ 5.238.336 | $ 250.836.312 | $ 330.750.392 |
| 1/09/20 | 30/09/20 | 27,53% | $ 5.084.125 | $ 250.836.312 | $ 335.834.517 |
| 1/10/20 | 31/10/20 | 27,14% | $ 5.187.393 | $ 250.836.312 | $ 341.021.911 |
| 1/11/20 | 30/11/20 | 26,76% | $ 4.958.270 | $ 250.836.312 | $ 345.980.181 |
| 1/12/20 | 31/12/20 | 26,19% | $ 5.026.136 | $ 250.836.312 | $ 351.006.316 |
| 1/01/21 | 31/01/21 | 25,98% | $ 4.990.137 | $ 250.836.312 | $ 355.996.453 |
| 1/02/21 | 28/02/21 | 26,31% | $ 4.558.291 | $ 250.836.312 | $ 360.554.745 |
| 1/03/21 | 31/03/21 | 26,12% | $ 5.013.286 | $ 250.836.312 | $ 365.568.031 |
| 1/04/21 | 30/04/21 | 25,97% | $ 4.826.674 | $ 250.836.312 | $ 370.394.705 |
| 1/05/21 | 31/05/21 | 25,83% | $ 4.964.387 | $ 250.836.312 | $ 375.359.092 |
| 1/06/21 | 30/06/21 | 25,82% | $ 4.801.752 | $ 250.836.312 | $ 380.160.844 |
| 1/07/21 | 31/07/21 | 25,77% | $ 4.954.079 | $ 250.836.312 | $ 385.114.923 |
| 1/08/21 | 31/08/21 | 25,86% | $ 4.969.540 | $ 250.836.312 | $ 390.084.463 |
| 1/09/21 | 30/09/21 | 25,79% | $ 4.796.764 | $ 250.836.312 | $ 394.881.227 |
| 1/10/21 | 31/10/21 | 25,62% | $ 4.928.286 | $ 250.836.312 | $ 399.809.513 |
| 1/11/21 | 30/11/21 | 25,91% | $ 4.816.709 | $ 250.836.312 | $ 404.626.222 |
| 1/12/21 | 31/12/21 | 26,19% | $ 5.026.136 | $ 250.836.312 | $ 409.652.358 |
| 1/01/22 | 31/01/22 | 26,49% | $ 5.077.459 | $ 250.836.312 | $ 414.729.816 |
| 1/02/22 | 28/02/22 | 27,45% | $ 4.733.698 | $ 250.836.312 | $ 419.463.515 |
| 1/03/22 | 31/03/22 | 27,71% | $ 5.284.083 | $ 250.836.312 | $ 424.747.598 |
| 1/04/22 | 30/04/22 | 28,58% | $ 5.255.647 | $ 250.836.312 | $ 430.003.245 |
| 1/05/22 | 31/05/22 | 29,57% | $ 5.596.630 | $ 250.836.312 | $ 435.599.875 |
| 1/06/22 | 30/06/22 | 30,60% | $ 5.582.530 | $ 250.836.312 | $ 441.182.405 |
| 1/07/22 | 31/07/22 | 31,92% | $ 5.985.996 | $ 250.836.312 | $ 447.168.401 |
| 1/08/22 | 31/08/22 | 33,32% | $ 6.213.384 | $ 250.836.312 | $ 453.381.785 |
| 1/09/22 | 30/09/22 | 35,25% | $ 6.314.415 | $ 250.836.312 | $ 459.696.201 |
| 1/10/22 | 31/10/22 | 36,92% | $ 6.789.404 | $ 250.836.312 | $ 466.485.605 |
| 1/11/22 | 30/11/22 | 38,67% | $ 6.836.864 | $ 250.836.312 | $ 473.322.468 |
| 1/12/22 | 31/12/22 | 41,46% | $ 7.495.430 | $ 250.836.312 | $ 480.817.898 |
| 1/01/23 | 31/01/23 | 43,26% | $ 7.768.809 | $ 250.836.312 | $ 488.586.707 |
| 1/02/23 | 28/02/23 | 45,27% | $ 7.289.090 | $ 250.836.312 | $ 495.875.797 |
| 1/03/23 | 31/03/23 | 46,26% | $ 8.216.918 | $ 250.836.312 | $ 504.092.715 |
| 1/04/23 | 30/04/23 | 47,09% | $ 8.069.557 | $ 250.836.312 | $ 512.162.272 |
| 1/05/23 | 31/05/23 | 45,41% | $ 8.090.148 | $ 250.836.312 | $ 520.252.420 |
| 1/06/23 | 30/06/23 | 44,64% | $ 7.718.797 | $ 250.836.312 | $ 527.971.217 |
| 1/07/23 | 31/07/23 | 44,04% | $ 7.886.211 | $ 250.836.312 | $ 535.857.429 |
| 1/08/23 | 31/08/23 | 43,13% | $ 7.748.425 | $ 250.836.312 | $ 543.605.854 |
| 1/09/23 | 30/09/23 | 42,05% | $ 7.339.990 | $ 250.836.312 | $ 550.945.844 |
| 1/10/23 | 31/10/23 | 39,80% | $ 7.239.447 | $ 250.836.312 | $ 558.185.291 |
| 1/11/23 | 30/11/23 | 38,28% | $ 6.777.939 | $ 250.836.312 | $ 564.963.231 |
| 1/12/23 | 31/12/23 | 37,56% | $ 6.891.010 | $ 250.836.312 | $ 571.854.240 |
| 1/01/24 | 31/01/24 | 33,48% | $ 6.240.123 | $ 250.836.312 | $ 578.094.363 |
| 1/02/24 | 29/02/24 | 34,97% | $ 6.061.276 | $ 250.836.312 | $ 584.155.638 |
| 1/03/24 | 31/03/24 | 33,45% | $ 6.235.264 | $ 250.836.312 | $ 590.390.902 |
| 1/04/24 | 30/04/24 | 33,09% | $ 5.977.616 | $ 250.836.312 | $ 596.368.518 |
| 1/05/24 | 31/05/24 | 31,53% | $ 5.921.996 | $ 250.836.312 | $ 602.290.514 |
| 1/06/24 | 30/06/24 | 30,84% | $ 5.620.937 | $ 250.836.312 | $ 607.911.451 |
| 1/07/24 | 31/07/24 | 29,49% | $ 5.584.114 | $ 250.836.312 | $ 613.495.565 |
| 1/08/24 | 31/08/24 | 29,21% | $ 5.536.487 | $ 250.836.312 | $ 619.032.052 |
| 1/09/24 | 30/09/24 | 28,85% | $ 5.299.527 | $ 250.836.312 | $ 624.331.579 |
| TOTAL CAPITAL ACUMULADO | $ 250.836.312 | ||||
| TOTAL INTERESES MORATORIOS (A 30/9/2024) | $ 373.495.268 | ||||
| GRAN TOTAL | $ 624.331.580 | ||||
En mérito de lo expuesto, la Sala de Casación Civil, Agraria y Rural de la Corte Suprema de Justicia, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, CASA PARCIALMENTE la sentencia de 1 de agosto de 2023, dictada en el trámite de la referencia por la Sala Civil Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Barranquilla. SIN COSTAS, dada la prosperidad de la impugnación extraordinaria.
Y, situada en sede de instancia, la Corte
RESUELVE
PRIMERO. MODIFICAR la sentencia que el 18 de noviembre de 2022 dictó el Juzgado Dieciséis Civil del Circuito de Barranquilla.
SEGUNDO. DECLARAR la prescripción de las acciones para el cobro de las sumas de dinero consignadas en reclamaciones que corresponden a atenciones médicas o egresos ocurridos con antelación al 19 de noviembre de 2018 y DESESTIMAR las demás excepciones propuestas.
TERCERO. DECLARAR que la Compañía Mundial de Seguros S.A. debe pagar a la Clínica Altos de San Vicente
S.A.S. doscientos cincuenta millones ochocientos treinta y seis mil trescientos doce pesos ($250.836.312), por concepto de capital impagado de 132 reclamaciones presentadas con cargo a la cobertura de gastos médicos del SOAT.
CUARTO. Ordenar que, sobre esa suma de capital, se reconozcan intereses moratorios, a la tasa máxima legal, liquidados a partir del día siguiente al vencimiento del plazo para resolver y pagar reclamaciones que prescribe el artículo 2.6.1.4.3.12. del Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social.
Esta liquidación arroja, a 30 de septiembre de 2024, el resultado de trescientos setenta y tres millones cuatrocientos noventa y cinco mil doscientos sesenta y ocho pesos ($373.495.268). Con posterioridad a esa calenda, bastará liquidar los réditos moratorios a la tasa señalada y sobre el capital insoluto total, hasta que se verifique su pago.
QUINTO. COSTAS de ambas instancias a cargo de la demandada, en un 40% (dada la prosperidad parcial del petitum). Liquídense, en los términos de los artículos 365-5 y 366 del Código General del Proceso, teniendo en cuenta la suma de diez millones de pesos ($10.000.000), que la Magistrada Sustanciadora señala como agencias en derecho.
SEXTO. REMÍTASE el expediente a la autoridad judicial competente.
Notifíquese y cúmplase
FERNANDO AUGUSTO JIMÉNEZ VALDERRAMA
Presidente de Sala
HILDA GONZÁLEZ NEIRA
(Salvamento parcial de voto)
MARTHA PATRICIA GUZMÁN ÁLVAREZ
OCTAVIO AUGUSTO TEJEIRO DUQUE
FRANCISCO TERNERA BARRIOS
